Den 48-åriga kvinnan råkade i maj 2004 kapa av halva vänstra pekfingret i en vedkap. En lokal infektion fördröjde läkningsförloppet. Ett ömmande amputationsneurom utvecklades i amputationstoppen. Efter en ny operation i januari 2005 kunde kvinnan återgå i arbete.
Patienten anmälde ortopeden, som behandlade henne direkt efter olyckan, och en kirurg. Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttranden av de anmälda, som bestred att de gjort fel. Nämnden tog också in ett sakkunnigutlåtande av överläkare Tomas Hultgren.
Kirurgen frias så vi lämnar honom.


»Såret var rent«
Ortopeden berättade att patienten kom med amputerat vänster pekfinger efter att ha skadat sig i en vedkap samma dag. Amputationen gick genom distala delen av mellanfalangen. Stumpen hade patienten med sig i en plastpåse, som låg i en annan plastpåse med vätska.
Ortopeden kontaktade omedelbart sin bakjour om en eventuell reimplantation, men bakjouren bedömde att det inte var möjligt.
Därefter reviderade ortopeden såret enligt gällande rutiner. Såret spolades enligt rutin mycket rikligt. Digitalnerverna identifierades och kortades enligt gängse teknik (praxis på kliniken är inte diatermering av digitalnerver).
Han bedömde att det inte var nödvändigt att ge antibiotika eftersom såret makroskopiskt var rent utan främmande kroppar och eftersom han dessutom spolade mycket rikligt. Enligt de uppgifter han fick var patienten fullvaccinerad mot stelkramp.
Avskurna nervtrådar strävar alltid att växa ut igen och bildar då inte sällan neurom. Denna komplikation är väl känd, framhöll ortopeden.


Antibiotika bör ges
Tomas Hultgren påpekade att läkningsförloppet fördröjdes av en lokal infektion, och det utvecklades ett ömmande amputationsneurom.
Vid en andra operation den 12 januari 2005 flyttades det ömmande neuromet till en mindre utsatt plats vid sidan av fingerbasen, och patienten kunde därefter återgå i heltidsarbete.
Ömhet i en amputationstopp till följd av amputationsneurom är en väl känd komplikation till fingeramputationer. Fördröjd läkning till följd av infektion är också en väl känd komplikation vid primär suturering av sår där vävnaderna är förorenade och söndertrasade. Det gäller i hög grad vid skador orsakade av just sågar med grov klinga.
För att i görligaste mån undvika infektion och fördröjd läkning vid behandling av förorenade och söndertrasade sår skall dessa revideras noggrant. Huden kan därefter ofta sys med glesa stygn. I de flesta fall bör antibiotika ges. För att minska risken för ömmande neurom skall de två huvudnerverna i fingret identifieras och kortas ned med ordentlig marginal.
Patienten drabbades av sårinfektion, fördröjd sårläkning och ett kraftigt ömmande amputationsneurom. I journalanteckningen från det akuta omhändertagandet framgår inte om operatören har gjort någon kirurgisk revision eller har kortat ned nervändarna.
Den så kallade härdningen hos arbetsterapeut är en etablerad behandling som i regel har god effekt. När den inte gav önskat resultat remitterades patienten vidare för bedömning av ett eventuellt amputationsneurom, vilket visade sig vara orsaken till ömheten, påpekade Tomas Hultgren.


Indicerat vid öppen fraktur
Ortopeden hade inte utfört amputationen av fingret på det sätt som är rekommenderat. Han hade bland annat inte dragit fram de två digitalnerverna före avskärning. Detta är sannolikt skälet till uppkomsten av det smärtsamma neuromet, anser Ansvarsnämnden.
Mer allvarligt är att han inte heller hade givit antibiotika, vilket är indicerat vid en öppen fraktur. Avsaknad av antibiotika var en bidragande orsak till infektionen, som uppstod ett par dagar senare.
Ortopeden får en erinran.