Psykosomatiska besvär – Darwins 150 år retrospektiva diagnos

Att söka bevis för och utforma teorin om arternas uppkomst och utveckling skulle ställa Charles Darwin inför intellektuella och emotionella svårigheter som var mer påfrestande och på sitt sätt farligare än dem han mött under sin upptäcktsresa runt jorden med fartyget HMS Beagle. Hans skapelseberättelse skulle inte vara i överensstämmelse med den som människor i England, i övriga Europa och i många andra delar av världen trodde på. För Darwin var livet föränderligt, och denna förändring orsakades av naturens yttre och livets inneboende krafter. Gud hade, enligt de slutsatser Darwin drog, inte skapat människan. Hon är inte väsensskild från de andra varelserna på vår jord utan en produkt av samma krafter som skapat gräset på ängen, maskarna i jorden och aporna i djungeln, menade han.
Darwin förändrade förståelsen av livet, och en ny världsbild skapades. Hans evolutionsteori rev ner en mångtusenårig bild av Gud den allsmäktige. Galilei hade hävdat att jorden snurrar kring solen, och för det höll han på att brännas på kättarbålet. Galilei hade rubbat de yttre cirklarna i religionens värld. Darwin rubbade den centrala dogmen, tanken att människan är Guds avbild.
Att finna bitarna till och att lägga pusslet om arternas uppkomst var en stor vetenskaplig bedrift, som har haft avgörande betydelse för biologi och medicin. Men att bryta med den gängse, statiska uppfattningen om livet på jorden skapade för Darwin personligen en svårartad inre konflikt.
I juli 1837, ett halvt år efter återkomsten från sin upptäcktsresa runt jorden, påbörjade han en anteckningsbok om transmutation, dvs hur arter kan förändras och bilda nya arter [1]. Boken kallade han hemlighetsfullt för anteckningsbok B. För första gången uttryckte han klart de tankar som skulle utgöra grunden för hans kommande bok om livets uppkomst. Han skrev att han nu förstod att livet börjat vid ett enda tillfälle, att det sedan förgrenats, och att livet anpassat sig till livsmiljöns förutsättningar. Han arbetade intensivt och klagade över att han var »bunden till benen, arbetade hårt som vilken galärslav som helst« och över hur svårt det var att skriva korrekt och stava rätt.
Under sin långa resa hade han klarat av svåra mentala och fysiska påfrestningar utan allvarliga skador eller bestående sjukdom. Men nu, i sitt djupt hemliga arbete, bröts hans hälsa ner. Han levde ett dubbelliv utan möjlighet att dela sitt arbete med någon annan än sin äldre bror Erasmus. Han fick besvär från magen och obehaglig hjärtklappning.
1838 blev han Geologiska sällskapets sekreterare. De ledande i sällskapet var överklassmänniskor och kristna, s k angelikaner. För dem var tankar om biologisk evolution omoraliska och politiskt skamliga. När han i sällskapet läste en längre uppsats om hur bergskedjan Anderna långsamt rest sig till följd av jordbävningar och vulkanisk aktivitet var han så nervös att hans hjärta bankade hårt, och han kände sig som om »kroppen var borta och huvudet gett sig iväg«. Han var splittrad. Privat föraktade han herrarnas dubbelmoral, men offentligt log han mot dem.

På sommaren 1838 förvärrades hans tillstånd. Utarbetad och oroad låg han till sängs i dagar. Han skrev i sin dagbok: »Jag hoppas jag ska kunna arbeta ganska hårt under de kommande åren … men jag finner att skallen och magen är antagonistiska krafter och att det är mycket lättare att tänka för mycket under en dag än att tänka för lite. Medan han skrev anteckningar om panikens psykologi skrev han i sin dagbok. »Jag har vaknat i natten och känt mig något dålig och känt mig så rädd. Sensationen av rädsla är ackompanjerad av besvärande hjärtklappning, svettning och skakande muskler.« Vid denna tid gjorde han sitt första utkast till en bok om emotioner och ursprunget till ansiktsuttrycken, som han skulle fullfölja i sin bok »The expression of the emotions in man and animals«, som utkom 1872 [2].
1839 var har färdig med sin skildring av resan med HMS Beagle, som han publicerade under namnet »The journal«. Den fick ett mycket positivt mottagande, »en av de mest remarkabla reseskildringar någonsin publicerad«.
1839 gifte sig Charles Darwin med sin kusin Emma Wedgwood. Hon var både hans fru och något av en sköterska för honom. Hon såg hans stress och skrev till honom: »Jag vill övertyga dig käre Charles att lämna staden omedelbart och få lite vila. Du har sett så dålig ut en tid, att jag är orolig att du kommer bli sängliggande … inget kunde göra mig lyckligare än att jag kunde vara till någon nytta och lindring för min egen käre Charles, när han inte mår bra. Så må inte mer illa förrän jag kan vara med dig och vårda dig …« De första åren bodde de i London. 1842 köpte de ett stort men ganska förfallet hus i den lilla byn Down med 444 invånare någon mil söder om London i grevskapet Kent. Där levde Darwin ett till det yttre stilla lantliv fram till sin död 1881.
Tidens politiska spänningar mellan en fattig arbetarklass och ett välmående etablissemang ökade. Evolutionära tankar var på modet bland socialister, i överklassens korridorer sågs det som kätteri. Motsättningarna utlöste landsomfattande oro och upplopp. En miljon socialister ondgjorde sig över kapitalismen och den feta, korrupta kyrkan. Man ropade efter revolution. Darwins oro ökade. Han led av dagliga migränattacker. Han oroade sig över att hans evolutionära tankar skulle hota hans sociala respektabilitet. Han mådde så illa och kände sig så svag att han en tid isolerade sig tillsammans med sin gravida hustru. Han inrättade alltmer stränga rutiner för sitt liv. En tredjedel av sin arbetstid satt eller låg han skakig, ihopkrupen och kräkande. Han hade ingen kollega med vilken han kunde diskutera sina innersta tankar om hur apor utvecklas till apmänniskor som utvecklar moral. Han såg sig själv som en »djävulens kaplan«. När han senare berättade om sina tankar sa han att »det var som att bekänna ett mord«. Det låg mycket i den känslan. I det tidiga viktorianska England var tankar om evolution närmast ett brott.
1840 orkade han inte längre arbeta hela dagar. Minsta upprördhet gjorde honom sängliggande, och till slut sökte han upp läkaren Holland. Darwin skrev vid denna tid, i all hemlighet, ett första utkast till sin evolutionsteori. Det var ett 35 sidor långt arbete om hans grundläggande tankar om att överbefolkning och kampen för överlevnad leder till naturligt urval. Men arbetet stod i konflikt med ledande vetenskapsmän som Richard Owen och Charles Lyell, och hans sociala oro ökade.
Efter stor tvekan överlämnade han 1847 sina anteckningar om evolutionen till biologen Hooker, som han besökte i Oxford. Det var ogärna han lämnade sin hustru, som var på väg att föda igen. Resan var en enorm uppoffring, inte så mycket för hennes räkning som för att han inte hade sovit i främmande hus på fem år.

Darwin blev spänd och ansträngd av sitt arbete med att dissekera fastsittande kräftdjur, s k långhalsare. Han kände sig missnöjd med sin ständigt eländiga mage. Nya symtom oroade. Han fick ofrivilliga ryckningar, svimningskänsla och svarta fläckar för ögonen. Han började frukta att han själv skulle dö.
Darwin insåg att han måste finna någon bot mot sina plågor. Han läste läkaren James Gullys »The water cure in chronic disease«. Gully läste medicin samtidigt med Darwin i Edinburgh. Darwin reste till hans vattenkuranstalt Malvern (prövad av Tennyson, Carlyle och Dickens) och börjar där »the cold water cure«: »… before 7. Get up & scrubbed with rough towel in cold water for 2 or 3 minutes, which after the first few days, made & makes me very like a lobster … I have a washerman, a very nice person, & he scrubs behind, whilst I scrub in front … drink a tumbler of water & get my clothes on as quickly as possible & walk for 20 minutes … At same time I put on a compress, which is a broad wet folded linen covered by mackintosh & which is ’refreshed’ – i e dipped in cold water every 2 hours & I wear it all day.«
Hans magproblem diagnostiserades som nervöst orsakade. Han stannade på Malvern i 16 veckor, i stället för som planerat sex. »Men det var värt det.« Illamåendet försvann, hans huvud var klart, hans händer stadiga – han var färdig att gripa tag i dissektionsnålen igen. Han utarbetade följande arbetsrutin. En sköljning med iskallt vatten i fem minuter, därefter två timmars arbete. Men två timmar – doktorns gräns – innebar att arbetet drog ut på tiden. Han hade börjat förlora hela arbetsdagar, och han klagade över »överretning & trötthet«.
En andra vistelse på Malvern piggade åter upp honom, och han blev ganska förtjust i sina »vattenvanor«. Hans mage var fortfarande aldrig »right for 24 hours«, och han tillbringade mycket tid i trädgårdens avskildhet och med vattenterapi i en stämning av tålmodig resignation.
Hans älskade äldsta dotter Annie insjuknade 1850 i oklara magbesvär, och hon dog våren därpå i svåra plågor. Från hennes dödsbädd släpade sig Darwin till sitt rum, där han låg i timmar och grät med kraftiga magbesvär. Annies grymma död förstörde Charles’ redan trasiga tro på ett moraliskt och rättvist universum och blev dödsstöten för hans kristna tro.
Darwin förde som sagt löpande anteckningar om sin hälsa. Varje dag, morgon som kväll, klottrade han ner kryptiska anteckningar i en dagbok. Genom att använda sig av minuskelskrift fick han en sida att räcka en hel månad. Han använde kodade ord för vattenkur, speciella termer för hur han mådde, och han lämnade mellanrum för de vidrigaste symtomen. »Very well« med dubbel understrykning betydde att han var i tillräcklig form för tre timmars arbete. »Poorly« betydde att han var arbetsoförmögen.
Då kollegan Hooker 1853 vistades i Down under en vecka, var Darwin sjuk halva tiden. De bråkade om klassificering av arter, vilket förvärrade hans hälsa. »Jag känner mig dödligt sjuk, & bestämt ett djur av låg utveckling«, skrev han i sin dagbok.
Den sista stora omprövningen av hans teori var på gång. Samtidigt nåddes han av grymma rapporter från Krimkriget, vilket fick honom att begrunda fenomenen variation och utplåning och att känna sig illa till mods.
I en anteckning från 1857 skriver han om sin kommande bok »Om arternas uppkomst genom det naturliga urvalet«: »Jag finner till min sorg att det kommer att bli till en ganska stor bok. (Arbetet) prövar mig en hel del & får mitt hjärta att banka.« De gamla symtomen återvände. Han visste att han var överansträngd. Hans nerver var spända. Hans hjärta slog fortfarande hårt, och han undrade hur länge han skulle kunna stå ut. Sjukdomen förkortade hans dagar »ridiculously short«, och han tvivlade på att han skulle kunna avsluta boken.
Han avslutade sitt arbete med boken under femton fasansfulla månader då han sällan orkade skriva mer än tjugo minuter i sträck på grund av sina magplågor. Året var 1859. Tjugotre år hade gått sedan han återkom med HMS Beagle till England. Boken »Om Arternas uppkomst« var nu klar. Han hade fått sina första exemplar och kunde dedicera dem till kolleger och vänner. Men han kände ännu en gång en »kall rysning« av fruktan genomborra honom och han tänkte: »Jag … har hängett mitt liv åt en fantasi – och en farlig sådan. … Gud vet vad publiken kommer att säga.«

Charles Darwin besvärades av en mängd olika symtom under hela den period då han arbetade aktivt med sin evolutionsteori. (Se ruta.) Han hade smärtor från minst tre olika regioner: mage, huvud och bröstkorg. Han hade symtom från hjärtat i form av hjärtklappning och från muskler i form av skakningar, darrningar och stelhet. Han hade olika allmänsymtom såsom illamående, kräkningar, trötthet och sömnstörning. Symtomen var periodvis så svåra att de delvis eller helt invalidiserade honom. Han undersöktes av flera olika läkare, men någon organisk sjukdom kunde aldrig påvisas. Han fick av dr Gully och dr Holland diagnosen nervösa besvär. Men de medicinska resurserna för att utesluta organisk orsak som fanns tillgängliga i 1800-talets England lämnar naturligtvis mycket övrigt att önska.
Det har diskuterats om Darwin ådrog sig någon kronisk sjukdom under sin jordenruntresa. I första hand har Chagas’ sjukdom nämnts. Den förekommer på sydamerikanska landsbygden och orsakas av protozon Trypanosoma cruzi, som överförs genom bett från skinnbaggar, insekter som trivs bra i lerhyddor i varmt klimat. Chagom är ett infiltrat på bettstället, ofta i ansiktet. Under den akuta fasen av Chagas’ sjukdom uppträder symtomen feber, påverkat allmäntillstånd och ett halvsidigt ansiktsödem. Darwin blev troligen biten av en skinnbagge under sina upptäcktsfärder i Sydamerika och hade vid ett tillfälle kraftig feber i en månad som skulle kunna tolkas som akut Chagas’ sjukdom [3]. Men fick han den kroniska sjukdomen? Den debuterar först 10–20 år efter den akuta fasen och är troligen en autoimmun reaktion med myokardit och angrepp på Auerbachs plexus, vilket leder till megaesofagus och megakolon med sväljningssvårigheter och förstoppning. Sjukdomen är progressiv. Någon påtaglig fluktuation i samband med stress ses inte. Man kan inte räkna med perioder av förbättring, utan sjukdomen progredierar successivt. Frågan om Darwin hade Chagas’ sjukdom har diskuterats med Ulf Bronner, infektionsläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, som har sett två fall av Chagas’ sjukdom. Hans bedömning är att Darwins sjukhistoria inte stämmer med kronisk Chagas’ sjukdom.
Darwin själv var medveten om att oro och ansträngning utlöste hans besvär och att han led av nervösa symtom. Han undvek medvetet situationer som kunde oroa och anstränga honom. Han undvek många officiella möten och människor som oroade honom. Han inrättade sin arbetsdag i stränga rutiner, som skulle hjälpa honom att hålla symtomen borta. Under de tjugotre år han arbetade med sitt verk om evolutionen hade han långa perioder då han inte klarade av att arbeta mer än några timmar om dagen. Efter publiceringen och den efterföljande debatten följde också en lång och orolig period med mycket symtom.
Under lugna perioder mådde han bra. Hans sista år, då hans tankar om evolutionen till övervägande del var accepterade och han var en hyllad man, var ganska lugna. Han mådde bättre och hade mer sällan symtom, och han orkade arbeta hela dagar. Han reagerade positivt på hydroterapi och blev till och med symtomfri under en kortare period.
Hans symtom, frånsett varbölder, och flertalet av hans symtomperioder kan förklaras med stigande oro och ökad arbetsbelastning.
Följande tre premisser och sex kriterier har prövats och visat sig vara användbara vid diagnos av långdragen psykosomatiska smärta [3]. Premisserna är:
A. Smärta som påverkar aktiviteten, minst en gång per månad under minst tre på varandra följande månader.
B. Organisk orsak utesluten.
C. Minst fem av följande sex kriterier uppfyllda:
1. Debut eller försämring av långdragen negativ stress strax innan debuten av de återkommande smärtorna.
2. Smärtor parallellt med långdragen negativ stress.
3. Förbättring eller besvärsfrihet under perioder av minskad stress/stressfrihet.4. Flertalet smärttillfällen förklaras av akut stress.
5. Patienten uppföljd under längre tid.
6. Patient och läkare överens om diagnosen.

En analys visar att samtliga premisser och kriterier är uppfyllda i Darwins fall. Mycket talar för att Darwin tolkade sina besvär som nervöst betingade. En svårighet vid bedömningen är den långa tid som gått mellan sjukdom och diagnos. Någon direkt kontakt och bedömning i samband med konsultation har av naturliga skäl inte kunnat utföras. Men materialet är rikligt, vilket stödjer tillförlitligheten. Med reservation för nämnda svårigheter blir den 150 år retrospektiva diagnosen: långdragna psykosomatiska besvär.
Darwins sjuklighet har diskuterats livligt under årens lopp. En del bedömare har hävdat att han led av någon organisk sjukdom. Andra har tolkat hans besvär som nervöst betingade. Detta är mig veterligen första gången som ett genomtänkt psykosomatiskt diagnostiskt system använts på hans sjukhistoria.
Hans psykosomatiska lidande förkortade, vad man kan förstå, inte hans liv. Han dog vid 73 års ålder, i mycket kraftiga bröstsmärtor helt olika tidigare bröstsmärtor, i en klinisk sjukdomsbild som tolkades som hjärtinfarkt. Någon obduktion genomfördes inte.

HMS Beagle. Färglagt kopparstick av fartyget som förde Charles Darwin jorden runt på på den fem år långa upptäcktsresan som inspirerade honom till evolutionsteorin. Foto: Sciencephoto Library

Charles Darwin, (1809–1882), brittisk biolog. Darwin studerade medicin och teologi, men störst intresse hade han för naturhistoria. Foto: Sciencephoto Library

Charles och Emma Darwin i sitt hem i Down på ålderns höst.