Bland läkarnas misstag finns att medicinen skrivs ut i fel doser, att den är kontraindicerad, att den ordineras trots att den är varningsmärkt i journalen, att den skrivs ut i stora mängder trots att den är beroendeframkallande och så vidare.
Även andra personalkategorier utsätter patienter för fara genom fel i läkemedelshanteringen, till exempel receptarier och apotekare, sjuksköterskor och tandläkare.
På de närmaste sidorna tar vi upp några typfall av läkares misstag med läkemedel, som nyligen avgjorts i Ansvarsnämnden, HSAN.
Hot mot fostret
I det första fallet (HSAN 3636/05) skrev en gynekolog ut Doxyferm (tetracykliner) till en klamydiasmittad 17-årig kvinna, som var gravid i vecka 32.
Kvinnan anmälde gynekologen för förskrivningen med hänvisning till att det i hennes journal klart stod att hon var gravid.
Ansvarsnämnden läste journalen och hämtade in yttrande av gynekologen.
Denne framhöll att ett fel vid medicinförskrivning alltid är potentiellt allvarligt och att han hoppades »att det lilla barnet slipper negativa effekter av mammans Doxyfermmedicinering«.
Såg inte patienten
Det är mycket tråkigt när en välmenande skyndsamhet, för att ge patienten en snabb och bra vård, i efterhand visar sig ha varit en brådska som inneburit en säkerhetsrisk.
När en behandlings- och ordinationssituation skiljer sig från det rutinmässiga, som i detta fall, måste förskrivaren vara oerhört vaksam över möjligheterna till misstag, menade gynekologen.
Efter den här händelsen är han betydligt mer återhållsam med att lova en skyndsam expediering av begärda recept för patienter som inte är i omedelbar konsultationssituation sittande hos honom utan istället framför sitt ärende via annan vårdpersonal.
Ansvarsnämnden frågade Socialstyrelsen om medicinering med Doxyferm i den senare delen av graviditeten är en sådan allvarlig brist i handläggningen som motiverar disciplinpåföljd.
Socialstyrelsen har avgivit ett yttrande utan att besvara frågan, konstaterar nämnden.
Kan ge inlagring i växande skelett
Ansvarsnämnden konstaterar att gynekologen i en tidspressad mottagningssituation har förskrivit Doxyferm till kvinnan, som var gravid i vecka 32.
Då tetracykliner kan medföra inlagring i växande skelett och tandemaljhypoplasi är det kontraindicerat att ge tetracyklin till gravida i senare delen av graviditeten samt till barn upp till åtta års ålder.
Då gynekologen upptäckte sitt misstag incidentrapporterades händelsen.
Gynekologen får en erinran.
