Multiresistenta bakterier kan bli allt större hot på svenska IVA

Intensivvårdsförvärvade infektioner orsakade av antibiotikaresistenta bakterier är ett stort problem i många länder och kan vara ett växande hot även för svenska intensivvårdspatienter. Trots att vi har ett betydligt gynnsammare läge än i andra länder, vet vi att antibiotikaresistensen hos vanliga bakterier ökar på svenska intensivvårdsavdelningar [1] och att det sker en »tyst« smittspridning av resistenta bakterier mellan patienter på intensivvårdsavdelningar [2, 3].

Intensivvården är en riskmiljö
På intensivvårdsavdelningar vårdas de sjukaste patienterna, ofta med svåra infektioner. Nedsatt immunförsvar är vanligt förekommande hos intensivvårdspatienter, som därmed löper en hög risk för att bli koloniserade och infekterade med resistenta bakterier.
Risken för vårdrelaterade infektioner ökar på grund av interventioner som bryter kroppens naturliga barriärer, tex endotrakeal intubation och kateterisering av urinvägar och blodbana (Figur 1). Många kritiskt sjuka har feber, och det är problematiskt att skilja infektionsutlöst feber från feber av annan orsak.
Sammantaget leder detta till stor användning av antibiotika – i genomsnitt mer än 1 definierad dygnsdos (DDD) per patient och dygn [4]. Den höga antibiotikaförbrukningen innebär ökad risk för uppkomst av antibiotikaresistens (se nedan). Komplexa ställningstaganden hos de kritiskt sjuka kan lätt leda till suboptimalt antibiotikaval och icke-adekvat dosering samt onödigt lång behandling, vilket tillsammans ökar risken för resistensutveckling.
Intensivvårdsmiljön i övrigt med otillräckliga utrymmen mellan patienter, stor omsättning av patienter, underbemanning och akuta händelser kan även bidra till att basala hygienföreskrifter stundom åsidosätts, vilket ökar risken för spridning av resistenta bakterier.

Samband antibiotikakonsumtion – resistensutveckling
Evidens från tre olika typer av källor pekar på samband mellan antibiotikakonsumtion och resistens.

• För det första visar data på individnivå tidsmässiga samband mellan exponering för antibiotika och resistensutveckling. Ett sådant exempel är förekomst av multiresistenta Pseudomonas aeruginosa efter exponering för bredspektrumantibiotika [5].
• För det andra finns aggregerade data, som speglar antibiotikakonsumtionsmönster och förekomst av resistens i flera oberoende miljöer. Exempel på denna typ av samband är förekomst av fluorokinolonresistenta Pseudomonas aeruginosa och konsumtion av fluorokinoloner på sjukhus och i det omgivande samhället [6].
• Den tredje typen av data är konsumtions- och resistensdata från enskilda vårdmiljöer. Information av detta slag erbjuder möjlighet till tidsserieanalys, vilken kan avslöja samband mellan konsumtion och resistensutveckling [7].

MRSA – ett av de största hoten
Bland grampositiva bakterier är meticillin- och vankomycinresistens hos gula stafylokocker det största hotet. Djup infektion med dessa resistenta bakterier leder till stora terapeutiska problem, förlängd vårdtid och omfattande obehag för den som drabbats. Invasiva infektioner med vankomycinresistenta enterokocker (E faecalis och E faecium) är också en terapeutisk utmaning.
Under det senaste året har vi sett en ökande förekomst av MRSA (meticillinresistenta Staph aureus) i svensk hälso- och sjukvård. Inom svensk intensivvård är problemen fortfarande relativt begränsade. Sammanställningar från IVA-STRAMA (Fakta1) från åren 2001–2003 visar att antibiotikaval vid empirisk behandling av infektioner med Staph aureus och Efaecalis är relativt okomplicerat, medan valmöjligheten vid infektion med E faecium är begränsad till vankomycin och linezolid (Figur 2).
Den huvudsakliga orsaken till ökade resistensproblem bland dessa grampositiva bakterier är spridning av resistenta kloner.
Bland gramnegativa bakterier finns de mest aktuella resistensproblemen hos E coli, Klebsiella och Enterobacter-arter samt Pseudomonas aeruginosa. Förekomsten av utvidgad beta-laktamresistens (ESBL – extended spectrum beta-lactamases) hos E coli och Klebsiella, baserad på resistens mot tredje generationens cefalosporiner, är fortfarande relativt låg inom svensk intensivvård (Figur 2), men en allmän ökning har skett i hela samhället under 2000-talet. Hos Enterobacter-arter och Pseudomonas aeruginosa har ökande resistensutveckling registrerats de senaste 10–20 åren, och det avspeglar sig genom att antalet behandlingsalternativ blivit begränsat (Figur 2).
Huvudsakliga orsaker till resistensproblem hos gramnegativa bakterier är en kombination av spridning av resistenta kloner och resistensutveckling under pågående behandling.
När multiresistenta bakterier upptäcks hos en patient som intensivvårdas bör det uppfattas som en avvikelse från normal vård och därför registreras som en avvikelse i Svenska intensivvårdsregistrets komplikationsregistrering (Fakta1); detta kan ge en samlad bild av problemets omfattning inom svensk intensivvård.

Utveckling och spridning av resistenta bakterier kan minska
För att kunna minska utveckling och spridning av resistenta bakterier är det huvudsakligen tre olika mekanismer som kan påverkas:

Utveckling av resistens under pågående behandling
Selektion och överväxt av redan resistenta bakterier
Spridning av resistenta bakterier mellan patienter.

De metoder som prövats för att påverka de två första mekanismerna är likartade och relaterade till hur antibiotika används. Lokal uppföljning och återföring av bakterieförekomst och resistensmönster kopplat till information om patienten (ålder, vikt, njurfunktion etc) tillsammans med datoriserat förskrivarstöd kan förbättra antibiotikaval och dosering, reducera uppkomst av resistens och begränsa antibiotikakostnaden [8].

Strikta behandlingsalternativ. Vid vissa typer av situationer kan strikta behandlingsalternativ leda till att problemen begränsas; tex kan användning av cefepim vid kinolonresistens och ESBL-produktion hos Enterobacter-arter leda till kraftig reduktion av resistenta stammar [9]. Vid endemisk förekomst av MRSA kan minskad användning av kinoloner leda till reduktion av meticillinresistenta stammar [10, 11].
Växelbruk av antibiotika (dvs att periodvis undvika användning av vissa klasser av antibiotika för att tillåta spontan minskning av resistens mot den exkluderade antibiotikaklassen) har föreslagits och prövats. Resultaten är tvetydiga och inte alltid positiva. Möjligen kan matematisk modellering av resistensutveckling bidra till ett bättre val mellan antibiotikatyper och användningsintervall [12].

Selektiv dekontaminering av mag–tarmkanalen. En principiellt annorlunda metod är att eliminera mag–tarmkanalens aeroba gramnegativa flora (selektiv dekontaminering av digestionskanalen, SDD). Detta görs vanligen med ett intravenöst cefalosporinpreparat samt tobramycin och polymyxin E, som ges peroralt till vissa riskpatienter med förväntad lång vårdtid på IVA. Trots att SDD innebär regelmässig användning av antibiotika utan samtidig infektion kan det totala antibiotikabruket minska, sannolikt genom att förekomsten av gramnegativa nosokomiala infektioner minskar [13].
Metoden kan vara effektiv i en miljö med stor andel nosokomiala infektioner orsakade av gramnegativa bakterier. Metodens effektivitet i miljöer med hög förekomst av nosokomiala grampositiva infektioner, tex MRSA och vankomycinresistenta enterokocker (VRE), har dock ifrågasatts.
Förekomst och betydelse av utveckling av resistens mot de antibiotika som ingår i SDD-regimen är också oklar.

Handhygien och kohortvård. En tredje princip för att minska utveckling och spridning av resistenta bakterier fokuserar på att förhindra spridning av bakterier mellan patienter. Noggrann handhygien är en av de viktigaste faktorerna för att minska smittspridning. I en nyligen publicerad undersökning från intensivvårdsavdelningen på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm, togs odling från övre och nedre luftvägar hos 20 konsekutiva patienter som respiratorvårdats under 3 dygn. Genetisk typning av koagulasnegativa stafylokocker hos 17 av dessa patienter visade att 14 av dem varit inblandade i minst ett smittspridningstillfälle [2]. Liknande data avseende spridning av enterokocker har beskrivits från Universitetssjukhuset, Linköping [3].
Även om överföring av bakterier inte nödvändigtvis leder till infektion visar detta att det finns utrymme för förbättringar för att förhindra spridning av bakterier mellan patienter.
I en nyligen genomförd undersökning ifrågasattes värdet av kohortvård på intensivvårdsavdelning som en metod att förhindra spridning av MRSA [14]. Patienter inlagda på två brittiska intensivvårdsavdelningar randomiserades till konventionell vård eller till kohortvård (dvs patienterna vårdades, ibland skilda från övriga patienter, av en särskild personalgrupp) utan att man fann någon effekt på smittspridning. Tyvärr inleddes kohortvården först efter det att MRSA verifierats, dvs 36–48 timmar efter inläggning, en fördröjning som mycket väl kan ha förvillat resultatet.
För värdet av kohortvård pekar en aktuell longitudinell studie från fyra franska intensivvårdsavdelningar där all intensivvård bedrevs i enkelrum (12–18 rum per avdelning). Man påvisade en minskning från 7,0 procent till 2,8 procent av nytillkommen kolonisering med MRSA under en tidsperiod då man införde kohortvård i enkelrum kopplad till strikta hygienrutiner [15].

Rekommendationer för svensk intensivvård
Förekomst av infektionsrelaterade komplikationer och användning av antibiotika bör följas regelbundet (Fakta2), och generella interventioner bör grundas på resultatet av denna monitorering.
Ytterligare studier bör avvaktas innan vi kan rekommendera selektiv dekontaminering av mag–tarmkanalen (SDD) som en användbar metod för utvalda riskpatienter i den svenska intensivvården.
På det lokala planet kan ett strukturerat samarbete mellan intensivvårdsläkare, infektionsspecialist, vårdhygienisk expertis, bakteriolog och apotekare bidra till kunskapsspridning som kan vara positiv för arbetet att förhindra uppkomst och spridning av bakteriell multiresistens.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Denna artikel bygger på ett sektionssymposium vid Läkaresällskapets riksstämma 2005.

Figur 1. Tuber och katetrar som bryter kroppens naturliga barriärer är vanliga hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning.PulmonaliskateterCentral venkateterPerifer venkateterArtärnålDialyskateterKADEndotrakealtub

Figur 2. Antal behandlingsalternativ per species där minst 90 procent av isolaten var känsliga för antibiotika i rutinbruk under åren 1999–2003. Data från Hanberger och medarbetare [16].