I en redaktionell kommentar i BMJ framkommer att studier visat endast kortvarig effekt av lokalt injicerade kortikosteroider och att långtidseffekten snarast blir sämre än med andra behandlingsalternativ.
Tennisarmbåge orsakas av överansträngningstrauma i proximala insertionen av underarmens extensormuskulatur. Traumat kan vara av endast mindre grad eller stundom passera obemärkt för den drabbade patienten. Den årliga incidensen av tennisarmbåge i primärvården utgör 4–7 fall/1000 patienter, vanligen mellan 35 och 54 år.

Lateral epikondylit är ett självläkande tillstånd med genomsnittlig duration på sex månader till två år. De flesta, 89 procent, tillfrisknar inom ett år. Vanliga behandlingsmetoder är smärtstillande mediciner, kortikosteroidinjektioner, fysioterapi, avlastande förband eller ortoser, akupunktur, kirurgisk intervention och ultraljudsbehandling.
I en studie från Australien (189 patienter med tennisarmbåge selekterades, rekryterade genom annonsering i lokalpressen, där kravet för deltagande var anamnes på mer än 6 veckors symtom) delades patienter in i två grupper.

Den ena gruppen (interventionsgruppen) erhöll fysioterapi: åtta behandlingar med mobilisering, övningar och injektionsterapi. Denna bestod vid åtminstone ett behandlingstillfälle av 1 ml triamcinolonacetonid (10 mg) och 1 ml lidokain 1 procent. Den andra gruppen (icke-intervention) erhöll ergonomiska instruktioner, analgetika, lokal kyla/värme eller avlastande ortos/bandagering. Vid uppföljning efter 6 veckor, då behandlingsresultatet analyserades, inträdde en signifikant förbättring hos gruppen som erhöll kortikosteroidinjektioner jämfört med icke-interventionsgruppen. Effektmåtten var: global förbättring, smärtfri greppstyrka, undersökarens gradering av besvär, grad av armbågssmärta och förmåga att använda armbågen.

Vid långtidsuppföljning (52 veckor) visade sig fysioterapi ha haft bättre effekt än lokal kortikosteroidinjektion. Även utan någon behandling alls var långtidsresultatet bättre än vid kortikosteroidinjektion. Med fysioterapi uppnåddes däremot likvärdigt resultat som med ingen behandling alls vid 52 veckors uppföljning.

Resultaten må förbluffa läsaren, men två tidigare i artikeln omnämnda studier visade liknande resultat. Förklaringen kan ligga i att snabb smärtlindring stimulerar till ökad fysisk aktivitet och överansträngning av den afficierade armbågen. Alternativt kan kortisoninjektioner vara skadliga för den afficierade armbågsleden. Inga totalrupturer av senor har dock rapporterats i någon studie. Invändningen mot fysioterapi i stället för lokal kortisoninjektion och vila/exspektans är dock den högre kostnaden.
Sedan 1997 har holländska allmänläkarrådet i sina riktlinjer för behandling av lateral epikondylit rekommenderat exspektans och vila inkluderande egna ergonomiska övningar och förskrivning av analgetika vid behov.
Det föreligger god evidens för att denna policy är adekvat för flertalet patienter. Invändningar mot gjorda studier är den låga statistiska styrkan, som försvårar subgruppsanalyser. En metaanalys av individuella patientdata skulle därför bättre kunna visa vilka subgrupper som bäst har nytta av mer extensiv behandling. Standardiserade baslinje- och effektmätningar hade underlättat jämförelser av interventionerna mellan de olika studierna.

För kliniker kan det vara viktigt att diskutera för- och nackdelar inför behandlingsval med den enskilde patienten. Om snabb behandlingseffekt efterfrågas, ja, då kanske steroidinjektion kan passa, dock med det i minnet att långtidseffekten är dålig. Men för de flesta patienter är aktiv exspektans med erforderliga egna övningar och analgetika att föredra. För de patienter som har svår och långvarig smärta kan fysioterapi vara ett effektivt, måhända också ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ.



Foto: Science Photo Library
Exspektans och övningar för flertalet patienter, steroidinjektion om snabb behandlingseffekt önskas och fysioterapi vid svår och långvarig smärta är god behandlingspolicy vid lateral epikondylit.