Registrering av primära hjärntumörer mått på nationell vårdkvalitet

Sedan 1993 har en nationell planeringsgrupp för CNS-tumörer varit verksam i Sverige. Gruppen består av företrädare för onkologi, neurokirurgi och neurologi med representation från samtliga universitetskliniker verksamma inom vården av patienter med primära hjärntumörer. Därutöver har gruppen haft representanter för central- och länsdelssjukhus med särskilt intresse av denna patientgrupp. Arbetet har möjliggjorts med stöd av bla Cancerfonden.
Uppbyggnaden av ett kvalitetsregister påbörjades 1999 med målsättning att registrera samtliga genom operation eller på annat sätt PAD- och cytologiverifierade primära hjärntumörer hos vuxna, dvs ≥18 år, förutom hypofystumörer. Målsättningen med registreringen är att få en uppfattning om bla handläggningstider, utredningsgång, typ av kirurgiskt ingrepp, komplikationer, diagnossättning och överlevnad.
Det övergripande syftet med projektet är att säkerställa en internationellt högstående vård utan geografiska skillnader i landet för patienter med primära hjärntumörer.
För uppgifter om registrerade data, tumörindelning och funktionsgradering enligt WHO, se Fakta 1, 2 respektive 3.
Registreringen har skötts på regional nivå, och data har samlats och sammanställts vid landets regionala onkologiska centra för en senare nationell sammanställning vid Onkologiskt centrum i Umeå.
I denna artikel redovisas utvalda data för de fem första åren som registrerats, 1999–2003. Statistiska analyser har utförts med variansanalys eller c2-test.

Resultat
Under åren 1999–2003 registrerades totalt 3313 patienter med primär hjärntumör (Tabell I). Fördelning utifrån ålder och kön inom tre diagnostiska huvudgrupper presenteras i Figur 1. I Figur 2 redovisas de tre huvudgruppernas åldersspridning uppdelad på de olika regionerna. För att bedöma täckningsgraden har registreringen jämförts med data från cancerregistret, som bedöms baseras på en närmast 100-procentig rapportering. Resultatet av detta redovisas i Tabell II. Registreringen har av olika skäl varierat mellan de olika regionerna. Några regioner, som västra regionen och Stockholm, har inte registrerat meningiom eller endast en mindre andel av dessa.
I denna redovisning har vi koncentrerat oss på data kring gliomatösa tumörer, och vi har i de flesta analyserna endast tagit med de regioner och år då rapporteringen uppnått 68 procent eller mer.

Stor variation i kirurgisk radikalitet
Andelen patienter som bedömts »radikalt« opererade redovisas i Tabell III. Vi fann en stor regional variation i frekvens av »radikalt« opererade patienter med gliomatösa tumörer, till skillnad från patienter med meningiom där bedömningen av operationsresultat var mer likartad. I sydöstra regionen bedöms över 49 respektive 74 procent av patienterna som »radikalt« opererade, medan det i södra regionen bedöms att mindre än 10 respektive 17 procent av patienterna radikalopererats.
Åldersfördelning hos patienter med gliom i de regioner och för de år där rapporteringsfrekvensen varit tillräckligt hög redovisas i Tabell IV. Notera att alla patienter som redovisas i registret har genomgått någon form av kirurgisk åtgärd, biopsi för erhållande av diagnos eller partiell/radikal resektion. Fördelningen av vilken typ av operation som är genomförd vid högmalignt gliom i olika åldersgrupper framgår av Tabell V och radikalitetsbedömning av operation i relation till diagnos av TabellIII.

Åldersrelaterade skillnader i behandlingsinsatser
Skillnader finns vad gäller åldersfördelning i patientmaterialet; framför allt västra regionen har en lägre andel äldre patienter. En variation noteras också i val av operationsmetod, där äldre patienter i några regioner till större del genomgått biopsi och inte resektion (Tabell V). I norra regionen biopseras 50 procent av patienter över 70 år med högmaligna gliom, medan motsvarade siffra för södra regionen är 8,7 procent.
Frekvensen av tidiga postoperativa komplikationer visade på mindre regionala skillnader, liksom antal avlidna inom 30 dagar efter operation (Tabell VI och VII).
Eftersom överlevnadsdata är erhållna ur befolkningsregistret är dödsorsaken inte känd. En del av de skillnader som noteras vad gäller tidiga postoperativa komplikationer kan vara betingade av regionala skillnader i de aktuella vårdtiderna, vilket leder till att tiden för detektion av komplikationerna varierar.

Variationer i histopatologisk diagnostik
Vid analys av fördelningen på olika diagnoser inom gruppen gliomatösa tumörer fann vi påtagliga skillnader vad gäller incidensen oligodendrogliom och fördelningen mellan astrocytom WHO-grad III och IV (Tabell VIII). En region rapporterade 8,8 procent oligodendrogliom WHO-grad III, medan en annan rapporterade endast 0,6 procent. En region hade 69,1 procent astrocytom WHO-grad IV (glioblastom), medan en annan hade 39,0 procent. Påtagliga skillnader kunde också upptäckas i andelen astrocytom WHO-grad III och därigenom även i proportionen mellan WHO-grad III och IV.

Handläggningstiderna varierar
Handläggningstider från den första röntgenundersökning där hjärntumör misstänks till operativ åtgärd och därefter tid till slutgiltigt PAD har rapporterats. Resultatet av detta redovisas i Tabell IX och i Figur 3.
Eftersom det föreligger stor skillnad i handläggningstider mellan hög- och lågmaligna tumörer och meningiom redovisas dessa var för sig. Den totala handläggningstiden för högmaligna gliom uppvisade en mindre variation i median från 19 till 31 dagar. Skillnaderna var relativt sett större om man tittar på tid från röntgenundersökning till operation eller tid från operation till slutgiltigt PAD, där handläggningstiderna varierade från 14 till 24 och från 3 till 10 dagar respektive.

Överlevnad – ingen regional skillnad
Överlevnadsdata har tagits fram genom samkörning med befolkningsregister. I Figur 4, 5, 6 och 7 redovisas överlevnadsstatistiken för de vanligaste gliomatösa tumörerna och resultatet vid låg- respektive högmaligna gliom uppdelade i typ av kirurgisk åtgärd. Någon regional skillnad i överlevnadsdata kunde inte påvisas. Därför avstår vi här från att redovisa överlevnadsdata regionvis.
De fynd som vi fann vara av påtagligt intresse är avsaknad av skillnad i överlevnad mellan astrocytom WHO-grad III och IV och skillnaden i överlevnad mellan olika grader av kirurgisk aggressivitet. Noteras bör att även äldre patienter som genomgått en extensiv resektion hade längre överlevnadstid än de som genomgått partiell resektion eller biopsi.
I Figur 8 redovisas överlevnadsdata för patienter med högmaligna gliom uppdelade efter ålder och funktionsgrad enligt WHO, vilka båda visade sig vara påtagligt prognostiska faktorer.

Diskussion
Vid initieringen av detta kvalitetsregister fanns inom nationella planeringsgruppen många önskemål om vad som skulle registreras och hur. Efter diskussioner uppnåddes konsensus om en registreringsblankett, och registreringen kunde påbörjas 1999.
Efter hand har vi som arbetat med projektet funnit en del brister i både vad som registrerats och hur blanketten varit utformad. Under resans gång har det ibland varit svårt att överskåda vilken information vi skulle få fram ur registreringen och huruvida denna skulle vara meningsfull från kvalitetssynpunkt.
Idag känns det tillfredsställande att registreringen, trots svårigheter, visat på viktiga uppgifter vad gäller kvaliteten i omhändertagandet av patienter med hjärntumör. Många av våra iakttagelser har redan lett till diskussioner om förändringar i just kvalitetsförbättrande syfte.

Kirurgisk behandling
Ett problem med all registrering gäller kvaliteten på de data som registreras. Vid bedömning av operationsradikalitet finns stora skillnader i vårt material.
Troligen är det inte så att man vid någon klinik är uppenbart duktigare på att avlägsna högmaligna gliom. Snarare torde det vara så att man använt olika kriterier för bedömning av radikalitet.
Inom någon region används en tidig postoperativ magnetresonansundersökning (MR) ofta som bedömningsgrund, medan andra använder kirurgens peroperativa bedömning. Vi vet tex att kirurgen ofta har en tendens att överskatta graden av resektion när det gäller gliom [1]. Inom någon region kan man också ha varit återhållsam i bedömning av radikalitet som uttryck för att tex glioblastom torde vara omöjliga att helt radikalt avlägsna på grund av deras invasiva växtsätt.
Den stora diskrepansen framhäver tydligt att kvaliteten på de data som registrerats inte varit tillfredsställande; samtidigt belyser dessa data ändock en regional skillnad. Fynden ger oss incitament till kvalitetsförbättring av våra bedömningar vad gäller kirurgiskt resultat, och MR-/datortomografi(DT)-undersökning i tidigt postoperativt skede torde vara obligat för en mer objektiv bedömning av detta [1, 2].

Äldre patienter
Behandling av äldre patienter med högmaligna gliom betraktas av många som mindre meningsfull, men någon säker konsensus om hur äldre ska handläggas finns inte. Vi vet att äldre patienter, över 65–70 år, och patienter med dåligt funktionsstatus generellt sett har sämre prognos, vilket även klart framgår av vårt material [3, 4].
Denna osäkerhet kring behandlingen av äldre kommer sannolikt också till uttryck genom den skillnad i åldersfördelning i materialet som vi funnit. Några regioner har lägre frekvens patienter över 70 års ålder. Det föreligger alltså en skillnad i urval av patienter till kirurgi.
Det föreligger också en skillnad i val av operationsmetod, resektion eller biopsi, framför allt hos de äldre patienter som opereras. I flera regioner görs en större andel biopsier just hos äldre patienter. Detta handläggande kan grunda sig på att en del rapporter talar för att det inte är någon större prognostisk skillnad mellan resektion och biopsi hos äldre [5, 6].
I vårt material finner vi intressant nog att de äldre patienter som genomgått sk radikal resektion levde längre än de som genomgått partiell resektion eller biopsi (Figur 5 och 6). Det börjar också komma rapporter som stöder att aggressiv behandling hos äldre i gott skick har positiv effekt [7, 8].
Fördjupade studier kring detta kan vara motiverade, särskilt med tanke på det ökande antalet äldre personer i samhället och utvecklingen av en alltmer skonsam kirurgisk teknik. Kanske ska den idag ofta rådande defaitistiska inställningen nu omprövas.

Komplikationer
Komplikationsrapporteringen har visat sig något svårtolkad, eftersom definitionen av tidsintervallet för tidig postoperativ komplikation varit oklar i den anmälningsblankett som använts. Möjligheten att följa upp patienterna har också varit organisatoriskt svår, beroende på bla regionala skillnader i vårdstruktur.
I jämförelse med annan litteratur är dock frekvensen rapporterade infektioner och hematom förväntad till skillnad från frekvensen tromboembolism, som var oväntat låg [9-12]. Det senare har vi tolkat bero på logistiska svårigheter i uppföljningen av hjärntumörpatienter, vilka är en patientgrupp som i Sverige ofta tidigt efter operation skrivs ut från neurokirurgisk klinik till annat sjukhus. Tromboemboliska komplikationer inträffar ju ofta lite senare i det postoperativa förloppet, och tillståndet kräver inte återremiss till neurokirurg, vilket blödningar och infektioner vanligen gör [10, 13].

Histopatologi
Den histopatologiska diagnostiken är synnerligen viktig, eftersom hela den icke-kirurgiska behandlingen grundar sig på denna. Uppseendeväckande var den skillnad i förekomst av oligodendrogliom som vi fann, och då särskilt skillnaden för oligodendrogliom WHO-grad III. En region hade endast tre patienter registrerade under den femårsperiod vi studerat. Detta har en påtaglig betydelse från kvalitetssynpunkt, eftersom behandling och även prognos skiljer sig väsentligt i förhållande till andra gliom. Just oligodendrogliom svarar dessutom ofta bättre än andra gliom på cytostatika [14, 15].
Intressant var också det faktum att frekvens och fördelning mellan astrocytom WHO-grad III och IV skilde sig åt i landet. Möjligen kan här föreligga skillnader i den histopatologiska klassifikationen eller den sk SNOMED-kodningen (Systematized Nomenclature of Medicine) av diagnosen. Detta kommer också till uttryck i det faktum att överlevnadsdata för astrocytom WHO-grad III och IV inte visade någon signifikant skillnad (Figur 4). Detta är ett faktum som är intressant, eftersom just prognostiska data haft stor betydelse som bakgrund till den gradering som används i WHO-klassifikationen [16].
Dessa resultat som framkommit ur kvalitetsregistret har vidarebefordrats till den nationella samarbetsgrupp som finns bland landets neuropatologer, och en genomgång och analys har redan påbörjats i kvalitetsförbättrande syfte.

Överlevnad
De överlevnadsanalyser som gjorts visar att det inte finns några signifikanta regionala skillnader vad gäller överlevnad hos patienter med gliom, varken hög- eller låggradiga. Data talar för att överlevnadssiffrorna i Sverige ligger i paritet med dem i övriga länder där rapportering finns att tillgå (i vissa fall till och med bättre rapportering) [4, 17].
Resultaten stämmer också väl med tidigare kända fakta, tex att ålder och dåligt allmäntillstånd är negativa prognostiska faktorer (figur 8 och 9) [3]. Att det inte finns skillnader i överlevnad mellan olika regioner trots att tex handläggningstider kan variera behöver inte betyda att handläggningstider saknar betydelse. Mellan regionerna finns många andra skillnader, som väl kan ta ut varandra i slutändan.
En återkommande diskussion har varit huruvida en sk makroskopiskt radikal resektion förlänger överlevnadstiden eller inte. Som diskuterats ovan har sannolikt definitionen av »radikal« varierat i landet. Trots denna brist i kvalitet på insamlade data kunde vi i vårt svenska material klart konstatera att det som man bedömt som aggressiv kirurgi, radikal resektion, har stor betydelse för patientöverlevnaden (Figur 5, 6 och 7). Med kännedom om att kirurger har en tendens att bedöma resultatet av sin kirurgi mer positivt än vad som verkligen är fallet kan man misstänka att det bland patienter som av kirurgen bedömts som radikalt opererade kan dölja sig fall som med MR-undersökning skulle bedömts som inte radikalt opererade [1].
Detta skulle kunna innebära att överlevnaden för faktiskt radikalt opererade patienter skulle vara bättre än vad som framgår av vårt material. Vår uppfattning utifrån vår registrering är därför att grad av resektion är av stor betydelse för patientens överlevnad, ett faktum som stöds allt oftare i litteraturen [3, 4, 18, 19]. Det är därför viktigt att göra adekvata bedömningar av det kirurgiska resultatet, och en MR-/DT-undersökning i tidigt postoperativt skede torde för närvarande vara det bästa sättet att göra detta på [1].

Handläggningstider
En snabb handläggning av patienter med framför allt högmaligna hjärntumörer är viktig ur flera aspekter. Tumörerna är snabbväxande, och obehandlade resulterar de i en medianöverlevnad på endast cirka tre månader. Handläggningstiden fram till PAD är synnerligen viktig med tanke på att den icke-kirurgiska behandlingen kan påbörjas först sedan en definitiv diagnos erhållits. Den psykologiska aspekten är också viktig. Vetskap om att man har en tumör i hjärnan och väntan på behandling torde uppenbart vara en svår stress för den drabbade.
De regionala skillnader vi fann i handläggningstider torde utgöra en grund för översyn av de regionala vårdkedjorna. I total handläggningstid från röntgendiagnos till erhållet PAD var den regionala variationen måttlig, men regionala skillnader fanns vad gäller väntetid från röntgen till operation och från operation till PAD. Mediantiden totalt från röntgenundersökning till erhållet PAD var, i landet totalt, 26 dagar hos patienter med höggradiga gliom. Det betyder att hälften av dessa patienter inte fått en säker diagnos inom 26 dagar.
Dessa uppgifter pekar på att vårdkedjan kan förbättras, men på olika sätt, i de olika regionerna. Rimligen har handläggningstiden stor betydelse för prognosen.

Nyttan med kvalitetsregistrering
Under åren har det förts en del diskussioner om nyttan av det stora arbete som registreringen inneburit. Synpunkter på vilken typ av data som registrerats har framförts. Många synpunkter har varit divergerande, och ibland har det varit svårt att uppnå samstämmighet. Samstämmighet är emellertid nödvändigt för en nationell registrering, och det har nu klart visats att just en nationell registrering är nödvändig för att upptäcka regionala skillnader. Detta har varit mest tydligt vad gäller histopatologisk diagnostik och klassifikation av gliala tumörer.
Alla regioner har inte lyckats hålla en hög registreringsfrekvens. Det kan finnas många orsaker till detta; ekonomiska faktorer eller bemanningsproblem i kombination med hög klinisk arbetsbelastning kan vara några skäl.
Lyckligtvis har vi i detta register, trots en del svårigheter, ändå kunnat samla ett förhållandevis stort material som gett påtaglig och viktig information i kvalitetshänseende. Vi är övertygade om att vårt arbete leder till konkreta förbättringar för våra patienter, tex vad gäller handläggningstider, optimerad kirurgisk behandling och histopatologisk diagnostik för att nämna några exempel.
Vi hoppas också att arbetet ska leda till större motivation och förståelse för vikten av att bedriva kvalitetsarbete. I fortsättningen kommer kvalitetsregistreringen att göras med en förbättrad blankett där våra erfarenheter tagits tillvara. Kvalitetsarbetet planeras även utökas med en uppföljande registrering av data kring den icke-kirurgiska onkologiska behandlingen och komplikationer till denna.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Punnar Skagerberg, överläkare, neurokirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, har bidragit med datainsamling och konstruktiva förslag under arbetets gång.