Vid Läkaresällskapets riksstämma i slutet av november 2006 ordnade sektionen för endokrinologi i samarbete med flera andra sektioner ett symposium om vitamin D: »D-vitaminbrist: vanligare än vi trott?«
Vid detta möte inriktades presentationerna på vissa riskgrupper vad gäller lågt D-vitaminstatus, och översikter gavs över dagens snabbt ökande kunskap om D-vitaminets roll när det gäller ett stort antal andra sjukdomar.
Detta förhållande belystes under riksstämman även av Armin Zittermann, Tyskland, som höll en gästföreläsning om vitamin D och kardiovaskulära sjukdomar. Han har tidigare publicerat flera artiklar i ämnet [1, 2].
Vid riksstämmosymposiet talade bla Mats Humble; i veckans nummer av Läkartidningen ger han en intressant översikt över ett antal sjukdomar där vitamin D på ett eller annat sätt kan vara inkopplat. I artikeln belyses studier som pekar på att vitamin D kan spela en roll vid flera av våra folksjukdomar.
D-vitamin har således avancerat från att vara ett ganska trivialt vitamin med huvudsaklig effekt vad gäller kalciumomsättning och bentäthetsstatus till att uppmärksammas i allt fler kliniska sammanhang.


Uppenbar konflikt mellan risk och nytta
Medan näringsfysiologer och vissa grupper av läkare understryker solljusets betydelse för D-vitaminbildningen framhåller cancer- och strålskyddsforskare riskerna med solljuset i relation till olika hudtumörer och ögonsjukdomar.
Lika ivrigt som tillskyndarna av D-vitamin och ultraviolett ljus (B-fraktionen av UV-ljus) framhåller solljusets positiva roll, lika angelägna är strålskyddsexperterna att framhålla skadliga effekter av UVB.
Strålskyddsinstitutet har på sin webbplats en direkt hänvisning till »Sol och optisk strålning« [3] och om man går vidare finner man både information till allmänheten och hänvisningar till relevanta skrifter från WHO respektive Arbetslivsinstitutet [4]. Texten i den senare rapporten är dock mycket kortfattad vad gäller solljus och D-vitaminbildning. I ärlighetens namn skall dock framhållas att nutritionshandböcker är om möjligt än mer summariska när det gäller risker med solljus när man skriver om dess nytta för D-vitaminbildningen.
Här föreligger således en klar risk–nyttakonflikt. Samma UV-strålar som inducerar D-vitaminbildningen ökar samtidigt risken för flera olika hudtumörer. Hittills har detta problem knappast blivit föremål för någon mera ingående diskussion.
International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) ordnade i samarbete med WHO ett internationellt expertmöte i oktober 2005. Syftet med detta möte var att göra en grundlig genomgång av den aktuella kunskapen och genomföra en vetenskapligt baserad evaluering av solexponering och härvid beakta positiva och negativa aspekter i lika hög grad.
Hela detta expertmöte med föredrag och konklusioner är publicerat i septembernumret 2006 av Progress in Biophysics and Molecular Biology [5].


Samma sol – men olika risk/nytta
Solens ultravioletta ljus (100–400 nm) delas upp i tre våglängdsområden: UVA 315–400, UVB 280–315 och UVC 100–280 nm. Solens UVC-strålar filtreras närmast fullständigt bort av jordens atmosfär och är således en försumbar källa till negativa hälsoeffekter. UVB ger upphov till erytem (solbränna), hudcancer och immunsuppression men är också av yttersta vikt för syntesen av vitamin D. UVA påverkar hudens åldrande och kan möjligen också samverka med UVB i utveckling av hudcancer hos djur och vid immunsuppression hos människan.
Solens vinkel över horisonten, klimatet och de lokala atmosfäriska förhållandena (moln och luftföroreningar) bestämmer tillgänglig UV-bestrålning från solen; hudpigmentering, klädsel och ålder bestämmer den individuella absorptionen av UV-ljus.
En ofta citerad, aktuell riktlinje för optimal solexponering har publicerats av Michael Holick. Den innebär att exponering av händer, armar och ansikte två till tre gånger i veckan 5–10 minuter per gång vår, sommar och höst är mer än adekvat [6].
Detta råd är anpassat för Boston–Washington på 40 graders nordlig bredd; för Stockholm, som ligger på 60 grader N, kan tiden utsträckas till kanske det dubbla och endast vara aktuellt under en kortare period.


Tumregel för att bedöma solens effekt
Ola Engelsen och medarbetare har beräknat hur mycket D-vitamin som kan bildas under realistiska förhållanden med klar himmel utan reflexion från vatten eller snö och med typiska värden vad gäller det skyddande ozonskiktet [7].
I Stockholm skulle då solljuset under mars eller oktober kunna bilda 2–4 (my)g D-vitamin per dag, under april eller september 6–8 (my)g per dag och under sommaren över 12 (my)g. Mellan höstdagjämning och vårdagjämning skall man således inte räkna med någon nämnvärd D-vitaminbildning.
Ett enkelt hjälpmedel när det gäller att bedöma soleffekten är att titta på den egna skuggan. Om skuggan är lika lång som eller kortare än den egna kroppslängden, dvs om solen står 45 grader över horisonten eller högre, skall man vara försiktig. Denna tumregel är viktigare ju yngre man är.


Vitamin D från maten
Det dokument som ligger till grund för våra svenska näringsrekommendationer är »Nordic nutrition recommendations« [8]. Dessa framhåller att vad gäller vitamin D föreligger ett för människan unikt förhållande i och med att den naturliga vägen att få vårt behov tillgodosett är med hjälp av solens UV-ljus.
Men vi kan också få mer än tillräckligt via födan, låt vara att det bara är en liten grupp livsmedel som innehåller så mycket av vitaminet att de i praktiken blir meningsfulla (fet fisk och berikade produkter, Tabell I).
Normalt anses inte preformerat vitamin D finnas i livsmedel från växtriket, men det finns en del data som talar för att svamp, speciellt vissa kantarellarter, kan vara ett undantag. Dock är det oklart hur det förhåller sig med biotillgängligheten för vitamin D hos dessa svampar.


Positiva UV-effekter utan vitamin D
Även om en del av de hävdade gynnsamma effekterna av UV-ljus kan tillgodoses genom ett adekvat vitamin D-intag genom födan, är det inte klart om detta förklarar alla effekter.
En genomgång av den epidemiologiska litteraturen vad gäller vitamin D, UV-ljus och autoimmuna sjukdomar pekar på alternativa möjligheter varigenom UV-ljus kan inverka i utvecklingen av vissa cancerformer och autoimmuna sjukdomar och minska risken oberoende av vitamin D-syntesen [9].


Negativa UV-effekter
Solens UVB kan akut ge upphov till inflammation i kornea (fotokeratit), men detta tillstånd går vanligtvis tillbaka inom 48 timmar utan efterverkningar. Det finns också belägg för att solens UV ökar risken för flera olika kroniska ögonsjukdomar, inklusive katarakt, vissa maligna sjukdomar i konjunktivan och kanske även melanom i ögonen [10].
De akuta effekterna på huden kan vara intensiva och innefatta solbränna (inflammation), brunfärgning och immunsuppression, där UVB är mest ansvarig. Brunfärgningen i sig har en modest fotoprotektiv effekt mot fortsatta UV-skador.
De främsta, mest väl visade långsiktiga hälsoriskerna med överdriven exponering för UV-ljus är relaterade till huden. Man finner premaligna hudförändringar mycket tidigare hos befolkningsgrupper med ljus hudfärg när de exponeras för mycket solljus; med tiden utvecklar dessa individer oftare skivepitelcancer, basalcellscancer och maligna melanom än individer som inte utsätts för kraftig UV-bestrålning eller som har kraftigare hudpigmentering.
Vidare kan UV-ljus påskynda hudens åldrande, undertrycka dess immunsystem med negativa effekter vad gäller maligna sjukdomar och infektionssjukdomar och utlösa eller förvärra fotodermatoser [11].


Nya ögon på äldre kunskap
Det finns nu anledning att med lite nya ögon granska en hel del äldre kunskap om olika sjukdomars geografiska utbredning och framför allt skillnader mellan norr och söder. Samma sak gäller årstidsvariationer.
Det är inte osannolikt att en del av dessa förhållanden kan förklaras av skillnader i D-vitaminstatus. Det kanske till och med kan vara så att en del iakttagelser vad gäller positiva effekter av fysisk aktivitet i det fria i själva verket förklaras av en ökad UVB-exponering och därigenom förbättrat D-vitaminstatus.
En mera långsökt, men kanske inte helt osannolik alternativ förklaring vad gäller hjärt–kärlsjukdomar i relation till mjukt (granit och gnejs) och hårt vatten (sedimentära bergarter) skulle kunna vara det förhållandet att urberg med mjukt vatten företrädesvis finns i norr, medan sedimentära bergarter med hårt vatten återfinns i söder.


Enkla solråd behövs
Det är angeläget med enkla, förståeliga budskap till ljushyade, känsliga individer för att begränsa överdriven UV-exponering. Enkla budskap skall utformas med hänsyn till tiden på dagen och återspegla lokala förhållanden (breddgrad, reflexion från vatten, sand och snö) och årstid.
En enkel regel är att framhålla att solljuset är ofarligt när skuggan är längre än kroppslängden, men att man vid andra tillfällen skall vidta olika skyddsåtgärder.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Ragnar Ness/NPS/IBL Bildbyrå
Här tankas D-vitamin! Kunskapen om D-vitaminets möjliga roll vid en rad vanliga folksjukdomar ökar nu snabbt. Det gäller att balansera solråden och väga risk mot nytta.




Foto: Ragnar Ness/NPS/IBL Bildbyrå