Kvinnan, som dog den 18 maj 2006, besökte doktorn på vårdcentralen den 20 september 2005. Hon hade då sedan några veckor tillbaka haft diarré med lös brun avföring, kramper i magen och gått ned i vikt. Vid undersökningen framkom inget patologiskt, men ingen rektalundersökning genomfördes.
Prov påvisade blod i avföringen, vilket tolkades som hemorrojder.
Vid ny provtagning i slutet av oktober kvarstod fyndet av blod i avföringen. Besvären tolkades som colon irritabile och patienten fick behandling med läkemedel mot diarré.
Den 11 november hos en distriktsläkare framkom att kvinnan hade fortsatta besvär med lös avföring och buksmärtor. Distriktsläkaren utförde ingen undersökning, men ansåg att förekomsten av blod i avföringen skulle utredas med röntgen av tjocktarmen.


Stor tumör
Denna undersökning beställdes omedelbart, men beställningen kom inte till röntgenavdelningen förrän i slutet av månaden och utfördes i början av januari 2006.
Röntgenundersökningen visade en stor tumör i övergången mellan kolon och rektum. Vid undersökning på kirurgiska kliniken nåddes tumören med fingret och var vid rektoskopi belägen ca 9 cm från tarmöppningen.
Patientens man anmälde doktorn och distriktsläkaren.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och Socialstyrelsens beslut avseende anmälan enligt Lex Maria. Nämnden tog in yttrande av de anmälda, som bestred att de gjort fel.


Långdragna besvär
Doktorn berättade att patienten sökte första gången den 20 september för långdragna besvär med brunaktig diarré, som hon haft i flera veckors tid och associerade med lättare krampaktiga smärtor i magen. Patienten uppgav mest besvär dagtid men någon förbättring framåt kvällen, dock inget besvär nattetid.
I övrigt hade hon varken blod eller slem i avföringen. Patienten uppgav också viktnedgång, dock oklart hur många kilo. Statusmässigt var hon helt utan anmärkning.
Undersökningen kompletterades med en del labprov, bland annat blodstatus, leverstatus, fecesodling, F-Hb samt S-kreatinin, S-Na och S-K. Patienten sattes in på Imodium 2 mg enligt Fass i symtomlindrande syfte. Samtliga prov var helt utan anmärkning förutom hypokalemi och positivt F-Hb.
Den 3 oktober gav han patienten telefonbesked om provsvaren samt ordnade med ny provtagning på grund av positivt F-Hb och proven kompletterades med SR, tyreoideaprov och ett nytt F-Hb, S-K. Han hade ordnat återbesök till mottagningen den 21 oktober.
Vid det besöket uppgav patienten att hon mådde rätt så skapligt, blivit betydligt bättre i magen och klarat sig med två tabletter Imodium 2 mg om dagen. SR var normal, men patienten hade positivt F-Hb. Hon uppgav då att hon hade hemorrojder, vilket torde vara orsaken till hennes positiva F-Hb.
De kom överens om att avvakta med vidare utredning. Patienten fick rådet att kontrollera vikten och återkomma vid behov.
Den 11 november skrev kollegan distriktsläkaren en remiss till kolonröntgen. Denna gjordes först den 3 januari 2006. Doktorn fick svaret den 4 januari, ringde upp kirurgmottagningen samma dag, ordnade tid åt patienten till den 9 januari och faxade remissen dit.


Extratid med förtur
 Distriktsläkaren berättade att patienten den 31 oktober tog telefonkontakt med honom för att hon ville att en annan än hennes tidigare läkare skulle undersöka henne.
Han ordnade en extratid med förtur och träffade patienten den 11 november. Patienten berättade att hon sedan några månader tillbaka hade haft lös avföring och smärtor i flanken. Hon hade gått ned en storlek i vikt men kunde inte uppge något kiloantal.
Vid undersökningen kunde distriktsläkaren konstatera att det fanns ett tidigare taget prov med spår av blod i avföringen, vidare att sänkan var förhöjd. Därför ordnade han med remiss för tjocktarmsröntgen, som skrevs direkt under besöket.
Väntetiden blev sex veckor mot normalt en månad, vilket kunde hänga samman med jul- och nyårshelgerna. Detta var dock röntgenavdelningens ansvar, framhöll distriktsläkaren.


Diagnosen fördröjdes
Socialstyrelsen konstaterade att diagnosen ändtarmscancer fördröjdes. Nytillkomna symtom som viktnedgång, knipsmärtor i buken och diarré hos en kvinna i sextioårsåldern ska alltid inge misstanke om allvarlig buksjukdom tills motsatsen är bevisad.
Det fanns inget anamnestiskt som talade för tarmsmitta eller diarré på grund av antibiotikabehandling. Förekomsten av positivt faeces-Hb stärker misstanken om allvarlig sjukdom. Hemorrojder kan aldrig, i patientens åldersgrupp, räcka som förklaring till rektalblodförekomst utan att annan blödning i mag–tarmkanalen har uteslutits.
Utredning med rektalpalpation, rektoskopi och tjocktarmsröntgen bör påbörjas omgående då patienter söker med dessa symtom.


Båda läkarna fälls
Ansvarsnämnden påpekar att vid patientens första besök hos doktorn framkom tecken på sjukdom i tjocktarmen. Trots avföringsrubbningar under några veckor, viktnedgång och fynd av blod i avföringen genomfördes ingen korrekt undersökning.
För patienter i den aktuella åldern ska diagnosen funktionella tjocktarmsbesvär inte ställas utan att en korrekt undersökning med rektalpalpation, rektoskopi och röntgen av tjocktarm alternativt koloskopi har utförts för att utesluta tumör. Doktorn får en varning.
Distriktsläkaren fann att fyndet av blod i avföringen inte hade någon klar förklaring och remitterade därför patienten till tjocktarmsröntgen, vilket var korrekt. Han borde emellertid ha kompletterat undersökningen med rektalpalpation och rektoskopi, vilket rimligen hade givit en korrekt diagnos.
Vid tjocktarmsröntgen är det väl känt att röntgenläkaren på grund av tekniken som används inte kan ansvara för den sista biten av tarmen. Den delen av tarmen måste därför remitterande läkare undersöka innan remiss till röntgenundersökning skrivs. Distriktsläkaren får en erinran.