Den 10 januari 2005 påbörjade distriktsläkaren på ett korrekt sätt en utredning av kvinnans låga blodvärde och magbesvär.
Därefter har hans handläggning inte varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och patientsäkerheten har åsidosatts på ett flertal punkter:
Undersökningen med datortomografi den 4 februari visade bland annat en förändring i höger leverlob som laddade oregelbundet med kontrast och där radiologen rekommenderade fortsatt utredning med ultraljud. Distriktsläkaren har uppenbarligen felbedömt röntgensvaret som att malign sjukdom i buken inte kunde föreligga.
Det korrekta hade varit att driva utredningen vidare, antingen genom fortsatt ultraljudsundersökning av levern, som radiologen rekommenderade, eller att remittera kvinnan vidare.
Provtagning som genomfördes på vårdcentralen den 10 januari visade ett flertal avvikelser i kvinnans laboratorievärden; lågt mikrocytärt blodvärde med Hb 114 och MCV 65 (fl), lågt plasma-kalcium 2,06 mmol/l och lågt plasma-albumin 31 g/l. Det låga blodvärdet i kombination med lågt MCV-värde borde ha föranlett vidare kompletterande blodprovstagning med bland annat S-ferritin och kontroll av eventuell förekomst av blod i avföringen.
I kombination med att kvinnan hade besvär från buken ingav de låga kalcium- och albuminvärdena också misstanke om sjukdom i mag–tarmkanalen och borde ha föranlett vidare utredning.
Den 25 februari meddelade läkaren per telefon kvinnan att hennes kalkvärde var lågt och rekommenderade henne att äta husmanskost. Att avbryta en pågående utredning där det förelegat patologiska provsvar med denna rekommendation är inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det korrekta hade varit att utreda kvinnan vidare.


Ska undersökas närmare
 Vid somatisk undersökning av kvinnan den 10 januari fann distriktsläkaren en hård knuta på vänster sida av sköldkörteln.
Han antecknade i journalen att eventuell vidare utredning med remiss för punktion av knutan skulle ske efter provtagning. När provsvar förelåg skrev han inte någon remiss för punktion.
Hårda knutor lokaliserade i sköldkörteln kan ibland vara maligna och ska undersökas närmare så att inte tumörsjukdom förbises eller missas.