Sjukhusinfektionerna, framför allt de postoperativa infektionerna, är än idag ett allvarligt hot mot verksamheten på sjukhusen. De bidrar till mycket kostsamma komplikationer som förorsakar patienterna stort lidande, kvarstående livslånga invalidiserande tillstånd och till och med för tidig död.
Sjukhusinfektionerna var ett stort problem under kirurgins första tid, men efter införande av aseptiken vid förra sekelskiftet skedde en snabb förbättring, och faktum är att infektionsfrekvensen på välskötta sjukhus då var lägre än idag.
Efter införande av antibiotika i slutet på 1940-talet skedde märkligt nog en begynnande försämring, och i mitten av 1960-talet rapporterades frekvenssiffror på 20–25 procent vad gäller postoperativa infektioner.
Orsaken till detta har väl aldrig blivit riktigt utredd, men förmodligen spelade lättheten att behandla infektioner och därmed avtagande respekt för infektionskomplikationer en viss roll.
Så småningom inträffade oväntat antibiotikaresistens hos bakterier, efter hand hos allt fler bakteriearter och mot allt fler antibiotika, trots att läkemedelsindustrin så gott som årligen presenterade nya och kraftfullare preparat. Idag har vi bakterier som är totalresistenta mot nästan alla kända antibiotika; för vissa bakteriearter finns kanske bara ett eller ett par användbara antibiotika.


De basala villkoren för infektionsbekämpning är tidlösa
Den kirurgiska verksamheten är skiftande, och det är svårt att jämföra olika klinikers operationsresultat. Ett sätt är att indela operationerna i rena, kontaminerade (smittade) och orena operationer. Rena operationer sker i frisk vävnad genom oskadad hud. Kontaminerade operationer är sådana där man av misstag eller tvång måste gå in i bakterieinnehållande organ, tex tarmkanalen, andningsvägarna etc. Orena operationer är sådana där man opererar i infekterad vävnad, tex vid blindtarmsoperationer, behandling av bölder mm.
Infektionsfrekvensen är naturligtvis olika vid dessa varierande förhållanden. En jämförelse med den studie som här presenteras försvåras också av att den ligger mer än 20 år tillbaka i tiden och av att man idag opererar fler ömtåliga och multisjuka patienter. Men de basala villkoren för infektionsbekämpning har inte förändrats!
Innan antibiotika infördes räknade man med en infektionsfrekvens på 1–2 procent för rena operationer, 8–15 procent för kontaminerade och 20–50 procent för orena operativa ingrepp [1, 2].
Idag är problemet fortfarande högaktuellt. För rena operationer har frekvenssiffror på 10–15 procent redovisats (se nedan). Man väntar intensivt på nya antibiotika och forskar omfattande kring immunitet och molekylära förändringar vid infektiösa processer. Men det tar många år att få fram nya läkemedel, och behovet av nya handlingsmönster i förbättrande syfte är pockande.
Jag tillåter mig därför att redogöra för praktiska och prövade åtgärder med förbluffande goda resultat.


Tvättrännor utan återstänk, effektiva munskydd, slutna drän
Under min tid som klinikchef på kirurgkliniken i Kungälv på 1970-talet beslöt jag mig för att genomföra en rad praktiska åtgärder i syfte att förbättra situationen. Åtgärderna skulle vara begripliga och acceptabla för personalen och innebära så små förändringar som möjligt.
En utgångspunkt var det faktum att vi hela tiden utsätts för ständiga kontamineringar men ändå inte insjuknar, tack vare vårt omfattande immunförsvar. Kontamineringens omfattning och varaktighet har dock betydelse för effekten. Man kan därför säga att det rör sig om ett balanssystem mellan angrepp och kroppens försvarssystem – ett mikroekologiskt balanssystem som gör att vi kan överleva.
De åtgärder som vi skulle genomföra på kirurgkliniken skulle därför på alla sätt stödja balansen och förhindra sådant som stör processen.
De vidtagna åtgärderna blev i stort sett följande.
På operationsavdelningen infördes tvättrännor utan återstänk. Vattenflödet styrdes med fotocell, och tvättiden fastställdes till minst 3 minuter med avsköljning med 70-procentig sprit på slutet. Effektiva munskydd infördes och fick bara användas på operationssalen. När salen lämnades skulle munskydden omedelbart kastas, de fick inte hänga kvar kring halsen. Handskbyte skulle ske var 30:e minut.
Diffusionstäta operationskläder och aktivt sårdränage i slutet system infördes i samtliga fall där sekretion, läckage eller kvarstående sipprande blödning kunde misstänkas. Om dränaget inte gav något utbyte drogs det dagen efter operationen, utom vid vissa operationer där det av säkerhetsskäl fick kvarligga ytterligare en tid. Diatermi subkutant skulle undvikas, liksom skaftade torkar. Sårkantsskydd och ytterligare några smärre åtgärder rekommenderades.


Slätrakade operatörer utan diskussion
Jag framförde en önskan om att mina operatörer skulle vara slätrakade. Trots att det är en ganska personlig fråga blev jag helt bönhörd. Frågan har varit föremål för omfattande debatt, men flera välgjorda undersökningar stödjer uppfattningen att bakteriebemängda skäggstrån (och det är alla) kan åstadkomma katastrofala infektioner. Det är kombinationen av främmande kropp och bakterier som gör försvaret så problematiskt. Att tillåta skägg är att ta en onödig risk.
Det är värt att betona att alla främmande föremål försämrar immunförsvaret, tex proteser och metallnät, men även skadad vävnad och vävnad där cirkulationen skadats. Det är viktigt att vara varsam med vävnaden när man opererar.
Om patienten behövde rakas, skulle detta ske strax före operationen, inte timmar före.
Ibland reserverades en sal för enbart rena operationer, beroende på operationsprogrammets innehåll.
Vid operation av svårt infekterade patienter användes inte salen resten av dagen, trots att den städats.
Efter varje operation skulle självklart rengöring av operationssalen ske, oavsett operationens natur.


Alla infektioner registrerades och bakterietrycket hölls nere
På vårdavdelningarna registrerades alla infekterade patienter, och inte bara postoperativa infektionskomplikationer. Sängplats, infektionstyp, bakterieart och odlingsresultat noterades dagligen och rapporterades skriftligt till klinikchefen varje fredag. Nya patienter med infektion rapporterades dessutom dagligen. Man kan inte bekämpa en fiende effektivt, om man inte vet var den finns. Studier har visat att bara registrering av infektioner utan annan åtgärd medfört en minskning av infektionsfrekvensen [3].
Engångshandskar av plast infördes vid all fysisk kontakt med patienterna, och speciella bestämmelser kring riskavfall utarbetades.
Salsrengöring skedde varje dag, eftersom bakterier växer snabbt i allt biologiskt material. Målet var ju att hålla bakterietrycket nere.
Patienter som ordinerades antibiotika isolerades, särskilt de som fick bredspektrala sorter. Profylaktisk antibiotikabehandling undveks helst helt. Vi har en flora av bakterier som täcker hela kroppen och som är konstant sedan födelsen; likaså har vi en konstant bakterieflora i luftvägarna och mag–tarmkanalen. Bakteriefloran är faktiskt ett skydd, eftersom den förhindrar att andra bakterier får fotfäste. Man talar om den bakteriologiska skyddsoverallen. Profylaktisk antibiotikabehandling dödar denna flora och gynnar patologisk kontaminering. Om möjligt bör alltså även patienter som får profylaktisk antibiotikabehandling isoleras. Vågar man inte avstå från profylaktisk antibiotikabehandling skall den vara kraftig, riktad och inskränkt till operationsdagen.
Patienter med smärre, godartade infektioner behöver inte isoleras alls. Under 10 års tid såg vi aldrig en infektion som flyttat till bredvidliggande patient. Bakterier hoppar inte, de förs över av smutsiga händer och instrument.
Kortaste tänkbara vårdtid eftersträvades. Det skedde främst genom att den preoperativa utredningen skedde polikliniskt, ofta hos den blivande operatören.
Opererade patienter fick konsekvent återbesök hos operatören, som också hade skyldighet att följa patienten på uppvaknings- respektive intensivvårdsavdelning. Härmed vann vi dels att operatören fick lära av resultatet, dels att en patient som fick infektion efter utskrivningen kunde föras in i infektionsregistret.


Väsentlig förbättring av infektionsbilden
Först efter 10 år sammanställdes materialet, trots att vi långt tidigare märkt en väsentlig förbättring av infektionsbilden.
Under dessa 10 år gjordes 18270 transkutana operationer; totalt gjordes 27721 ingrepp. Av operationerna var 12489 rena operationer, 3754 kontaminerade och 2027 orena.
De rena operationerna hade en infektionsfrekvens på 0,84 procent. Bättre kan det knappast bli. De kontaminerade hade en infektionsfrekvens på 5,02 procent, de orena 5,92 procent. Det totala materialet hade en infektionsfrekvens på 2,27 procent.
Det är en acceptabel siffra, även om den förmodligen kan förbättras ytterligare.
Av de infekterade patienterna dog 37 i efterförloppet. Medelåldern på dessa var 77 år (62–91 år). Flertalet av dem hade cancer, och 8 dog av lungemboli. I 12 fall kan infektionen haft en bidragande, men inte avgörande, roll.
Infektionssituationen på dagens kirurgiska avdelningar är svår att överblicka. Det finns ingen pålitlig statistik i vårt land, men om man antar att situationen är ungefär som i Storbritannien eller USA [4] torde infektionsfrekvensen ligga mellan 10 och 12 procent, varav cirka 2 procent dör av infektionen. Merkostnaden beräknas till 20000–40000 kronor per patient. Lidandet går inte att uppskatta. Åldern på de drabbade är genomsnittligt cirka 76 år, med en viss övervikt för kvinnor.


Infektionsbekämpandet fick central plats på kliniken
De beskrivna åtgärderna på vårt sjukhus var varken dyrbara eller vidlyftiga. Det goda resultatet är troligtvis mest beroende på en lojal och pålitlig personal och på att infektionsbekämpandet fick en central plats i klinikens skötsel.
Dagens situation är allvarlig, och infektioner hotar stora delar av den kirurgiska verksamheten. Situationen blir inte bättre. Antalet individer med sänkt immunförsvar ökar hela tiden på grund av ökat antal diabetiker och patienter med kortisonbehandling samt en åldrad och ofta överviktig befolkning.
Resultatet av min studie (som genomfördes 1974–1984) rapporterades på Läkaresällskapets riksstämma 1986 i min presidentföreläsning för Svensk kirurgisk förening. Eftersom den inte väckte någon större uppmärksamhet, och i brist på tid, blev den inte publicerad. Kanske är tajmningen bättre idag. Behovet av handling är påtagligt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.