Riskbedömningar inom psykiatrin – kan våld i samhället förutsägas?

SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har på uppdrag av regeringen granskat olika metoder att bedöma risken för att en patient inom psykiatrin ska begå våldshandlingar i samhället. Arbetet har bedrivits i samverkan med Socialstyrelsen. Denna artikel sammanfattar SBUs rapport »Riskbedömningar inom psykiatrin – kan våld i samhället förutsägas?«, nr 175 [1]. För referenser utöver dem som ges i artikeln hänvisas till rapporten.

Bakgrund
Våld räknas globalt sett som en av de tjugo viktigaste grundorsakerna för sjukdomsbörda, uttryckt som »disability-adjusted life years«, och WHOs prognos för den kommande tjugoårsperioden är att våldet som folkhälsoproblem kommer att öka. I hela världen dör varje år över en halv miljon människor som en direkt följd av kriminellt interpersonellt våld, vilket är mer än dubbelt så många dödsoffer som skördas i väpnade konflikter. Studier visar att psykisk sjukdom visserligen utgör en riskfaktor för våldsbrott men att riskökningen för att psykiskt sjuka ska lagföras för våldsbrott är måttlig. Cirka 5 procent av våldsbrotten utförs av personer som vårdats för psykos, samtidigt som förekomsten av psykossjukdom i befolkningen är lägre än 1 procent. Det innebär en drygt femfaldig risk för individer med psykos att begå våldsbrott jämfört med hela befolkningen [2].

Metoder för riskbedömning
I de flesta länder finns specialföreskrifter om skyldigheten för psykiatrer och andra verksamma inom psykiatrin att bedöma enskilda patienters farlighet för sig själva och för andra. Det yttersta syftet med bedömningen är inte att korrekt förutse vilka patienter som kommer att bli våldsamma (prediktion) utan att förhindra våldshandlingar (prevention). Synen på om, och i så fall hur, man bör bedöma risken för framtida våldshandlingar bland psykiatriska patienter har växlat under åren. Ursprungligen utfördes rent kliniska bedömningar grundade på klinikerns utbildning, erfarenhet och kunskaper om viktiga omständigheter i det enskilda patientfallet. De så kallade aktuariska bedömningarna bygger på en modell som helt baseras på empiriska data om korrelaten till våldsrisk. Modellen definierar ett antal välstuderade och välvaliderade riskfaktorer som bedöms efter bestämda regler [3]. Violence Risk Appraisal Guide (VRAG), som är det mest välkända aktuariska instrumentet, omfattar 12 riskfaktorer som vägs samman genom ett fördefinierat viktningssystem. Värdena på faktorerna summeras och omräknas till en sannolikhet för framtida våldshandlingar.
Under den senaste tioårsperioden har utvecklingen gått mot att kombinera kliniska bedömningar och instrument (checklistor). Ett ofta använt instrument i denna »tredje generationens riskbedömningar« är HCR-20, (Historical, Clinical, Risk Management) [4]. Det omfattar 20 riskfaktorer för våld bland psykiskt störda och är ett verktyg för att strukturera beslutsfattandet. Ytterst ska dock slutsatser om risk dras från en klinisk bedömning.

Projektets omfattning
Översikten omfattade sådana studier som testade en i förväg utarbetad bedömningsmetod och jämförde dess tillförlitlighet med någon annan metod eller, vanligen, med den precision som kan åstadkommas av slumpen. Studier som undersöker patientgrupper i syfte att undersöka vilka enskilda faktorer eller markörer som korrelerar med risk för våldshandlingar ingick därmed inte i granskningen. Vidare skulle bedömningsmetoden tillämpas på risken för våldshandlingar ute i samhället, vilket medförde att ett stort antal studier som värderade risken för våld inne på psykiatrisk vårdavdelning eller i vårdmiljön i övrigt exkluderades. Projektet avgränsades till att avse studier av vuxna patienter som vårdades eller utreddes inom allmän- eller rättspsykiatrin.

Resultat
Hela materialet analyserades först med avseende på den generella frågeställningen, om riskbedömningar ökar chansen att förutsäga våldshandlingar. Studierna bekräftade att riskbedömningar i större utsträckning än vad som kan åstadkommas av slumpen kunde identifiera vilka patienter som senare begick våldshandlingar. Därefter undersöktes huruvida tillgängliga metoder var likvärdiga och om de fungerade lika väl på olika kategorier av försökspersoner. Det visade sig att även om rättspsykiatriska populationer studerats mest, är det vetenskapliga underlaget för allmänpsykiatrin av högre kvalitet. Endast två arbeten, baserade på samma patientpopulation från allmänpsykiatrin, hade högt bevisvärde. Det finns dock stöd för att riskbedömningar har ett värde såväl i rättspsykiatrin som inom allmänpsykiatrin.
Majoriteten av patienterna inom rättspsykiatrin är män, och merparten av studierna inkluderar enbart män. Sammantaget förekom kvinnliga patienter i 18 av studierna, men de analyserades separat i endast 6 av dessa. Varken kliniska bedömningar eller instrument kunde med någon tillförlitlighet förutsäga vilka kvinnor som skulle begå våldshandlingar senare. Det är därför angeläget att instrument med riskfaktorer som är validerade även för kvinnor utvecklas.
I stort sett samtliga studier omfattade blandade grupper med utländska medborgare, immigranter och etniska minoriteter och beskrev också dessa. Ingen studie analyserade dock om den prediktiva validiteten skilde sig mellan olika etniska grupper.
Studierna testade tillförlitligheten såväl hos ostrukturerade bedömningar, utförda av en kliniker, som hos olika instrument med fasta frågeställningar och strukturerade intervjuer. Oftast jämfördes utfallet av riskbedömningar med ett slumpmässigt utfall. Slumpen motsvarar att risken skulle bedömts t ex genom att man »kastat krona eller klave« och ger korrekta förutsägelser i 50 procent av fallen. Granskningen visar att samtliga undersökta metoder är bättre på att förutsäga risken för våldsbrott än slumpen, men det finns inget stöd för att någon metod skulle vara överlägsen den andra.
Även om riskbedömningar ger ett bättre utfall än slumpen, är de behäftade med stor osäkerhet. I den studie som gav bästa utfall för riskbedömningen blev 76 procent av dem som senare begick våldshandlingar korrekt identifierade. Samtidigt kunde man med hjälp av instrumentet korrekt förutsäga 69 procent av dem som inte begick våldshandlingar under uppföljningstiden. Det betyder att riskbedömningar med dagens metodik har en övergripande osäkerhet på minst 25 procent.
En nyckelfråga är hur lång tid som förflyter mellan riskbedömning och uppföljning. Alla studier utom en hade en uppföljningspunkt vid sex månader efter riskbedömningen, och flera följde upp individerna 10–12 år senare. Däremot saknas studier med korta uppföljningstider, det vill säga timmar, dagar eller veckor efter det att patienten lämnat kliniken. Ytterligare studier erfordras för att klarlägga om tillgängliga metoder kan förutsäga risken för våldshandlingar i samhället på kort sikt (dagar eller veckor).
Det finns flera angelägna forsknings- och utvecklingsbehov förutom ovan nämnda brister i kunskapsunderlagen. Av de inkluderade studierna var sex svenska medan övriga nästan uteslutande kom från Nordamerika. Våld är ett beteende som i hög grad bestäms av kulturella och sociala faktorer, och det är inte självklart att det utan vidare går att generalisera en studie om våld från 1980 rörande amerikanska män till svenska förhållanden år 2005. Det behövs därför flera utvärderingar av metoder för riskbedömning som är representativa för svenska förhållanden. Kvalitetsregister för psykiatrin och rättspsykiatrin skulle också väsentligt förbättra möjligheterna att analysera värdet av riskbedömningar. Bedömningarna grundas till stor del på opåverkbara riskfaktorer som ålder och tidigare brottslighet, men eftersom syftet med riskbedömningen är att sätta in adekvata åtgärder för att förhindra våld behövs mer kunskap om påverkbara riskfaktorer.
Slutligen är det viktigt att framhålla att översikten har fokuserat på det smala perspektivet av prediktioner. Slutsatserna måste givetvis sättas i sitt sammanhang av åtgärder för att reducera risk och förhindra våldshandlingar bland psykiatriska patienter. Fynden i översikten måste också analyseras i ljuset av kliniska, straffrättsfilosofiska, etiska och kriminalpolitiska överväganden.
Den fullständiga rapporten finns tillgänglig på SBUs webbplats http://www.sbu.se.

nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Martin Grann: Föreläsningar, handledning och annan utbildningsverksamhet (mot betalning) inom psykiatrin och kriminalvården i Sverige. Han har också översatt och fackgranskat beslutsstöd, checklistor, instrument och annat material, såsom SARA (1999) och den svenska översättningen PCL-R (2003). Agneta Pettersson: Inga uppgivna.