Dyspepsi och reflux

SBU-rapporten »Ont i magen« [1], som publicerades år 2000, hade fokus på handläggning av patienter som genomgått diagnostisk utredning. Den nya SBU-rapporten »Dyspepsi och reflux« [2] har mer inriktning på handläggning ur ett primärvårdsperspektiv (projektgruppens medlemmar presenteras i Fakta 1). Rapporten tar upp fem olika områden: handläggning av patienter med outredd dyspepsi eller outredda refluxsymtom, funktionell dyspepsi, ulkussjukdom och Helicobacter pylori, gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), samt Barretts esofagus. Liksom den föregående rapporten baseras sammanställningen av kunskapsläget på en systematisk granskning av vetenskapliga studier.
Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symtom som antas ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen. Dyspepsi kallas organisk när den kan hänföras till påvisbara sjukdomar, till exempel magsår eller cancer. Om man trots utredning inte kan förklara besvären med några påvisbara organförändringar, kallar man tillståndet funktionell dyspepsi.
Halsbränna och sura uppstötningar ingår inte längre i begreppet dyspepsi utan anses vara symtom på att syra eller annat innehåll i magsäcken kommer upp i matstrupen, det vill säga gastroesofageal reflux.
Med outredd dyspepsi respektive outredda refluxsymtom avses besvär hos patienter som inte varit föremål för några diagnostiska undersökningar, till exempel gastroskopi av matstrupe, magsäck och tolvfingertarm. Det är således en mycket blandad grupp med betydande variation i symtom, och en del av dessa patienter har till exempel magsår eller esofagit, några har cancer.
Nedan redovisas en kort bakgrund samt några av de 25 kliniskt relevanta frågeställningar (Fakta 2) som bedömts vara möjliga att analysera genom systematisk litteraturgranskning. För granskade områden är respektive frågeställning markerad i kursiverad stil, följd av resultatet av litteraturgranskningen. För förklaring av begreppen bevisvärde och evidensstyrka, se Fakta 3.
Det kan redan inledningsvis framhållas att ingen av de studier som utgjort underlag till rapportens slutsatser har utförts med utgångspunkt att analysera eventuella könsskillnader.

Resultat av litteraturgranskningen
Outredd dyspepsi. Patienter med outredd dyspepsi kan omhändertas på flera sätt. Antingen tillämpas så kallad empirisk handläggning, vilket i praktiken ofta innebär livsstilsförändringar såsom råd om kost, lugnande besked, och/eller syrahämmande läkemedel, så utnyttjas diagnostik (gastroskopi, så kallad scope-them-all-strategi), och sedan väljs behandling på basis av fynden. Under senare år har även handläggning baserad på att man först genomför H pylori-test och sedan väljer strategi för utredning och behandling introducerats. Ett sätt är då att först undersöka om patienten har bakterien och med behandling direkt ta bort H pylori utan ytterligare åtgärd, det vill säga ingen gastroskopi genomförs (»test-and-treat«). Den andra strategin är att endast de patienter som är H pylori-infekterade undersöks med gastroskopi, och endast de som har en påvisbar magsårssjukdom behandlas (»test-and-scope«). I det senare fallet avstår man således från att behandla H pylori-infektionen om (aktuella eller tidigare) tecken på magsårssjukdom saknas.
Går det att påvisa skillnader i graden av symtom mellan empirisk handläggning med syrahämmande läkemedel och endoskopibaserad handläggning, för patienter yngre än 50 år, som söker i primärvården på grund av dyspeptiska besvär?
De studier som hittills har gjorts av patienter med outredd dyspepsi visar ingen skillnad i symtomlindring mellan empirisk (erfarenhetsbaserad) handläggning med syrahämmande läkemedel och gastroskopibaserad handläggning (evidensstyrka 3).
Finns det i samma patientkategori påvisbara skillnader i symtom vid handläggning med H pylori-diagnostik och direkt behandling vid påvisad infektion (»test-and-treat«) jämfört med gastroskopibaserad handläggning (»scope-them-all«)?
Det går inte att påvisa signifikanta skillnader i symtomgrad mellan patienter som handläggs med H pylori-testning och behandling vid påvisad infektion, jämfört med gastroskopi och riktad behandling (evidensgrad 2).
Rädsla för att missa en bakomliggande cancer vid handläggning utan gastroskopi är ett kliniskt problem, trots att cancer i magsäcken hos yngre individer är ett ovanligt tillstånd. År 2003 rapporterades 990 fall av ventrikelcancer i vårt land, varav endast 41 hos individer under 50 års ålder.
Vilket är underlaget för att ålder och »alarmsymtom« (tex viktminskning, svart avföring, sväljningssvårigheter) kan förutsäga ökad risk för bakomliggande cancersjukdom hos patienter som söker för dyspeptiska besvär i primärvården?
Såväl hög ålder som förekomst av alarmsymtom vid dyspepsi innebär en ökad risk för bakomliggande elakartad tumörsjukdom (evidensstyrka 3). En betydande andel av patienter med tumörsjukdom saknar dock alarmsymtom vid första konsultationstillfället (evidensstyrka 3).

Outredd gastroesofageal reflux. Symtom på gastroesofageal reflux ingår i varierande grad hos patienter med outredd dyspepsi. Ett sätt att hantera detta är att särskilja studier på patienter med dominerande refluxsymtom från övriga. Patienter med halsbränna som huvudsymtom handläggs ofta empiriskt. Det är därför av intresse att utvärdera de idag mest använda strategierna.
Har de mest använda preparatgrupperna för symtomatisk behandling av refluxsymtom effekt på symtomen, och finns det i så fall någon skillnad mellan preparatgrupperna?
Såväl protonpumpshämmare (PPI) som histamin 2-receptorantagonister (H2RA) ger förbättring av symtom vid refluxsjukdom (evidensstyrka 1), men PPI är bättre än H2RA när det gäller att helt eliminera symtom eller att lindra dem (evidensstyrka 1).
Finns hos patienter med outredda refluxsymtom skillnader i symtom eller patienttillfredsställelse mellan kontinuerlig syrahämmande behandling och behandling med lägsta dos (intermittent eller kontinuerligt) som behövs för att hantera symtomen?
En betydande andel av de patienter som behandlas empiriskt för outredda refluxsymtom är nöjda med medicinering vid behov med PPI eller med kontinuerlig behandling med H2RA (evidensstyrka 3).

Funktionell dyspepsi.
Funktionell dyspepsi betecknar sådana tillstånd av smärta, värk eller obehag i övre delen av buken som efter utredning inte har kunnat förklaras av några iakttagbara organförändringar. Vanligen finns en relation mellan symtom och intag av föda. Förutom smärta upplever patienter med funktionell dyspepsi ofta även illamående, tidig mättnadskänsla, uppkördhet och känsla av uppspändhet i övre delen av buken. Tidigare omfattade begreppet funktionell dyspepsi även symtomen halsbränna och sura uppstötningar. I samband med upprättandet av de så kallade Rom I-kriterierna för funktionella mag–tarmsjukdomar uteslöts dessa symtom från begreppet funktionell dyspepsi. Anledningen var att halsbränna och sura uppstötningar sågs som uttryck för gastroesofageal refluxsjukdom. De bakomliggande orsakerna till funktionell dyspepsi är okända. Behandling med läkemedel har enligt tidigare SBU-rapport ett mycket begränsat värde vid funktionell dyspepsi.
Ger syrahämmande läkemedel bättre symtomlindring än placebo?
Medel som hämmar saltsyraproduktionen i magsäcken har enligt metaanalyser en positiv effekt på symtomen vid funktionell dyspepsi (evidensstyrka 3). Det finns emellertid en överlappning i symtombild mellan funktionell dyspepsi och refluxsjukdom utan esofagit som gör det svårt att värdera effekter av syrahämmande medel vid funktionell dyspepsi.
Har behandling med motorikstimulerande medel en bättre symtomlindrande effekt än placebo?
Medel som stimulerar motoriken i magsäcken har ingen säkerställd positiv effekt på symtomen vid funktionell dyspepsi (evidensstyrka 3). De effekter som noteras i metaanalyser kan, enligt analys med så kallad funnel plot, vara en följd av selektiv publicering av studier med positivt utfall.
Har behandling av samtidig infektion med H pylori en bättre symtomlindrande effekt än placebo?
Behandling som tar bort H pylori kan ha en liten positiv effekt på symtomen vid funktionell dyspepsi (evidensstyrka 3). Flertalet patienter med funktionell dyspepsi har emellertid ingen effekt av sådan behandling eller är inte infekterade med H pylori (evidensstyrka 2).

H pylori och behandling av ulkussjukdomen. H pylori-infektionen överförs som regel i tidig barndom. Infektionen är livslång utan behandling, och i vuxen ålder är den något vanligare bland män än bland kvinnor. Däremot ser man ingen könsrelaterad skillnad hos barn.
Infektionen förekommer hos cirka 30 procent av svenska patienter i 30–50-årsåldern. Den anses orsaka 95 procent av alla duodenalsår, 70 procent av alla ventrikelsår och minst 70 procent av all magsäckscancer. Av de infekterade individerna beräknas 10–20 procent utveckla ett magsår någon gång under sin livstid.
Ett huvudproblem är att det idag inte går att avgöra vilka av de infekterade som kommer att förbli symtomfria och vilka som kommer att utveckla magsårssjukdom eller cancer. Till skillnad mot magsäckscancer är magsår fortfarande ett vanligt tillstånd.
Sju frågeställningar avseende H pylori-behandling och ulkusläkning, symtomkontroll och återfallsrisk har analyserats och givit följande slutsatser:
Behandling mot H pylori-infektion minskar betydligt risken för återfall i både duodenalsår och ventrikelsår (evidensstyrka 1). Det finns ingen skillnad i risken för återfall i duodenalsår om man jämför H pylori-eradikering utan efterföljande kontinuerlig underhållsbehandling med kontinuerlig underhållsbehandling med syrahämmande medicin utan föregående H pylori-eradikering (evidensstyrka 1). Det saknas evidensunderlag för att dra slutsatser angående risken för återfall i ventrikelsår. Vid duodenalsår men inte vid ventrikelsår påskyndas sårläkningen av 1–2 veckors behandling mot H pylori jämfört med om endast syrahämmande terapi givits (evidensstyrka 1). När det gäller att förhindra en ny blödning efter en episod med blödande magsår, är behandling som tar bort H pylori effektivare än enbart syrahämmande behandling med eller utan påföljande kontinuerlig syrahämmande underhållsterapi (evidensstyrka 1). Analysen har genomförts på patienter med ingen eller låggradig samtidig behandling med NSAID, och slutsatsen kan därför inte utsträckas till att gälla patienter med samtidig NSAID-terapi.

Gastroesofageal refluxsjukdom. Gastroesofageal reflux innebär att magsäcksinnehåll stöts upp i matstrupen. Reflux förekommer normalt framför allt efter måltider och vid fysisk aktivitet. Sådana episoder är kortvariga, och det uppstötta innehållet (refluxatet) återförs i normala fall snabbt till magsäcken av muskelfunktionen i matstrupen. Skadliga effekter av refluxatet motverkas också av skyddsfaktorer i matstrupens slemhinna och i saliven samt av salivens buffrande effekt.
Om gastroesofageal reflux ökar eller om skyddsfaktorerna sviktar kan detta ge upphov till symtom eller skador i matstrupen. Gränsen mellan vad som är friskt och sjukt är otydlig. Det är väl dokumenterat att symtom som kan hänföras till gastroesofageal reflux är vanliga i befolkningen och av en sådan art att många aldrig söker hjälp för dem. Å andra sidan kan en del patienter ha uttalad reflux utan några symtom eller med endast ringa symtom. I vissa fall uppdagas sjukdomen först om striktur eller i ovanliga fall cancer i matstrupen utvecklas.
Refluxsjukdom är mycket vanligt förekommande i befolkningen och stabil över tid varför råd och behandling måste ha långsiktig inriktning.
Lönar det sig att ge råd om livsstilsförändringar?
Frågan kan inte besvaras då det saknas bra interventionsstudier.
Är normaldos PPI mer effektivt än H2RA i normaldos vid behandling upp till åtta veckor av patienter med diagnostiserad erosiv refluxsjukdom ?
Den medicinskt sett bästa behandlingsstrategin vid refluxsjukdom med esofagit (inflammation och ytliga sår i matstrupen) är behandling upp till åtta veckor med PPI i normaldos, vilket är mer effektiv än H2RA (evidensstyrka 1). Såväl längre behandlingstid med PPI som högre dos av PPI leder till att esofagiten läks hos fler patienter (evidensstyrka 1). Det finns däremot inga publicerade artiklar som studerat frågan om man ska kontrollera utläkning av esofagit.
Ger längre behandlingstid med PPI, och högre dos av PPI, större andel patienter med läkt esofagit?
Vid långtidsbehandling av refluxsjukdom med esofagit är kontinuerlig behandling med PPI mer effektivt än PPI vid behov (evidensstyrka 1). Däremot saknas vetenskapligt stöd för att PPI är mer effektiva än H2RA vid initial behandling av endoskopinegativ refluxsjukdom (refluxsjukdom utan patologiska fynd vid endoskopi). Vid långtidsbehandling av endoskopinegativ refluxsjukdom är PPI vid behov effektivare än placebo och likvärdigt med kontinuerlig PPI-behandling (evidensstyrka 1).
Finns indikation för livslång syrahämning oavsett ålder? Långtidsbehandling med PPI är säker, även för unga (evidensstyrka 1), och har lika god effekt som kirurgi (evidensstyrka 2). Vid kirurgisk behandling finns dödsfall rapporterade, liksom en hög andel biverkningar (evidensstyrka 1).

Barretts esofagus. Barretts esofagus är ett tillstånd i vilket matstrupens normala slemhinna till följd av kronisk reflux av magsäcksinnehåll genomgått en omvandling, så kallad intestinal metaplasi. Diagnosen kan inte ställas vid enbart endoskopisk undersökning utan kräver granskning och analys av vävnadsprov. Det ökande kliniska intresset för Barretts esofagus under de senaste decennierna beror på sambandet mellan gastroesofageal reflux och Barretts esofagus och på att en viss typ av esofaguscancer (adenokarcinom) har blivit vanligare.
Personer med Barretts esofagus har sämre skydd mot reflux, och matstrupen utsätts mer för magsaft än vid andra typer av refluxsjukdom. Utbredningen av den förändrade, så kallade Barrettslemhinnan hänger samman med refluxsjukdomens svårighetsgrad. Förekomsten av Barretts esofagus i befolkningen är ofullständigt känd, men hos personer som genomgår esofago-gastroskopi på grund av refluxsymtom rapporteras tillståndet förekomma hos cirka 1–29 procent.
Slutsatser från litteraturgranskningen är att risken för patienter med Barretts esofagus att drabbas av cancer (adenokarcinom) i matstrupen är förhöjd (evidensstyrka 3), men graden av riskökning är ofullständigt känd. Kliniskt intressanta riskfaktorer för adenokarcinom i esofagus hos personer med Barretts esofagus är utseendemässigt avvikande fynd i Barrettslemhinnan vid endoskopi.
Det saknas väl utformade studier som har analyserat värdet av systematiska endoskopiska undersökningar av personer med refluxsymtom för att finna personer med Barretts esofagus. Det saknas också sådana studier av effekten av återkommande endoskopiska kontroller för patienter med Barretts esofagus. Det saknas också stöd för att risken att utveckla adenokarcinom hos personer med Barretts esofagus påverkas signifikant av behandling med syrahämmande medicinering eller antirefluxkirurgi.

Behov av fortsatt forskning
Orsakerna till funktionell dyspepsi är okända. Detsamma gäller de faktorer som avgör dess fortsatta förlopp, och i stora delar även uppkomst av refluxsjukdomen. Trots kunskapen om den avgörande betydelsen av H pylori finns det stora kunskapsluckor angående magsårssjukdomens orsaker och förlopp och vilka faktorer som avgör om livshotande komplikationer utvecklas.
Det saknas i stort sett kunskap om betydelsen av könstillhörighet vid dessa tillstånd. Även betydelsen av livsstilsrelaterade faktorer (t ex kost och fysisk aktivitet) för utvecklingen av refluxsjukdom och möjligheterna att påverka dess förlopp behöver belysas. Det vore dessutom av värde att i kliniska studier undersöka betydelsen av utläkning av esofagit, liksom långtidseffekter av både medicinsk och kirurgisk behandling vid refluxsjukdom.
Det behövs fler studier som belyser effekter av H pylori-eradikering i en större skala under vardagssjukvårdens förutsättningar.
Avseende Barretts esofagus behövs bättre kunskap om cancerriskens storlek, liksom om betydelsen av återkommande endoskopiska kontroller. Man måste också arbeta vidare med att försöka fastställa kliniskt användbara indikatorer eller markörer för risken att utveckla cancer.
Samhällsfinansierad obunden forskning är för hela dyspepsi-/refluxområdet särskilt angelägen, och det finns behov av såväl övergripande som mer riktade hälsoekonomiska studier.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna