En 15-årig pojke vaknade en morgon av plötsliga svåra smärtor i nedre delen av buken. Hans föräldrar åkte genast med honom till sjukhus, där han omkring kl 07.00 undersöktes av en kirurg. Hon kände på hans buk, som ömmade obetydligt. Hon fann inte skäl till ytterligare undersökningar utan pojken fick åka hem.
Han kom tillbaka vid 12-tiden, eftersom han fortfarande hade ont. Han undersöktes vid 13-tiden av en doktor, som tog prov på inflammatorisk aktivitet. Proven visade normala värden och han fick åka hem.


Helt förstörd testikel
Två dagar senare svullnade pungen och pojken kom på nytt till sjukhuset med sina föräldrar. Han undersöktes av en ST-läkare, som föranstaltade om ultraljudsundersökning av pungen på misstanke om i tur och ordning orkit, testistumor och torsion. Undersökningen talade i första hand för testistorsion och pojken opererades akut samma kväll varvid en helt förstörd testikel togs bort.
Föräldrarna anmälde de ansvariga läkarna för felbehandling av sonen.
Ansvarsnämnden tog in patientjournalen och yttranden av de tre läkarna, som alla hävdade att de inte gjort fel.
Kirurgen berättade att patienten sökte på grund av att han hade vaknat ett par timmar tidigare med kraftiga buksmärtor.
Patienten lokaliserade på förfrågan själv smärtan strax nedanför naveln på höger sida. Buken var vid palpation helt mjuk och patienten upplevde en lätt ömhet vid palpation på det stället men uppgav ingen ökad palpationsömhet i någon annan riktning. Patienten var vid undersökningen inte synligt smärtpåverkad och inget i anamnes, beteende, rörelsemönster eller undersökning ingav några misstankar som motiverade ytterligare akuta åtgärder eller undersökningar.
Då patienten var opåverkad och tedde sig åldersadekvat, och därför måste anses som tillförlitlig med avseende på anamnes och undersökningsreaktion, fick han åka hem med instruktion om att återkomma för en ny undersökning under dagen om smärtorna skulle kvarstå.


Inga påtagliga fynd
Doktorn berättade att han tog prov för att utreda om de symtom som patienten upplevt på natten hade givit upphov till någon inflammatorisk reaktion eller annan avvikelse i blodproven.
Patienten hade omkring åtta timmar tidigare vaknat upp med smärtor i buken, i navelhöjd på höger sida.
Kirurgen som tidigare under morgonen undersökt honom hade misstänkt appendicit och rekommenderat återbesök för blodprov och ny undersökning.
Vid samtal/undersökning åtta timmar efter symtomdebut framkom att smärtorna efterhand minskat och var nästan helt borta. Smärtorna hade inte ändrat lokalisation eller karaktär under dagen. Det förelåg ingen ömhet vid bukundersökning och i blodproven fanns inget anmärkningsvärt.
Åtta timmar efter symtomdebut förelåg således avsaknad av påtagliga fynd vid klinisk undersökning, avsaknad av fynd i blodprov, frånvaro av smärtvandring. Symtomen vid undersökningstillfället var även i avtagande och smärtan nästan helt borta. Detta ledde fram till bedömningen att några ytterligare undersökningar inte var indicerade.
Det framkom även vid detta besök att patienten varit förkyld och haft feber tidigare under veckan, vilket bidrog till bedömningen. Förkylning kan ibland leda till svullnad av körtlar i buken och symtom i form av buksmärta utan egentliga fynd vid blodprovsanalys, enligt doktorn.


Buksmärtor och svullen pung
ST-läkaren, som träffade patienten vid lunchtid två dagar senare, berättade att denne kom med buksmärtor och svullen pung.
Patienten uppvisade en kraftig inflammatorisk reaktion på höger sida av pungen som delvis grep över mot vänster.
Han förklarade för patienten och dennes föräldrar att det kunde röra sig om en torsion. Han berättade också att om anamnes och status talade för att det var en torsion med blod- och syrebrist i testikeln skulle det sannolikt vara för sent att rädda testikeln.
Han valde därför att börja med en ultraljudsundersökning av pungen med frågeställningen orkit. Frågeställning nr 2 var testikelcancer med blödning/vävnadsdöd medan frågeställning nr 3 var torsion.
Som snart färdig urologspecialist och med erfarenhet inom området visste han att det inte finns någon undersökning som säkert kan svara på frågan om torsion föreligger.
Anamnes och status talade för att det skulle vara för sent att rädda testikeln om det handlade om torsion, hävdade ST-läkaren.
Röntgenundersökningen beställdes akut. Yngre patienter och barn, speciellt med allvarliga frågeställningar som dessa, har alltid förtur till röntgen. Undersökningen påvisade nekros i höger testikel.
Man kunde inte avgöra om nekrosen orsakats av torsion och/eller en tumör i testikeln. Detta styrkte ST-läkaren i hans första bedömning, och om de hade valt att primärt operera hade testikeln ändå inte kunnat räddas.


Testikeln helt nekrotisk
Han operationsanmälde patienten akut och tog kontakt med kvällsjouren, som planerade att utföra ingreppet. Före detta togs blodprov i form av cancermarkörer i vanlig ordning i fall det skulle röra sig om en testikeltumör.
Patienten opererades och man fann en helt nekrotisk testikel som man inte såg någon som helst möjlighet att rädda. En orkiopexi urfördes på den friska sidan för att hindra den testikeln från att rotera i framtiden.
ST-läkaren menade att någon fördröjning av diagnostik och/eller behandling inte hade skett från hans sida.
Ansvarsnämnden understryker att vid oklara buksmärtor, särskilt hos unga pojkar, ska man överväga om förklaringen inte ligger utanför bukhålan. Pungen ska palperas, eftersom det är känt att en testistorsion i början kan ge symtom från buken.
Varken kirurgen eller doktorn undersökte patientens pung. I vart fall har de inte dokumenterat någon sådan undersökning.
De har av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen. Felet renderar dem var sin varning.
När patienten återkom efter två dagar på misstanke om testistorsion, beslöt ST-läkaren att inte undersöka testiklarna snarast möjligt utan lät honom genomgå ytterligare undersökningar. För detta kan han inte undgå kritik. Kritiken är dock inte sådan att den motiverar disciplinpåföljd.