Kunskapen om perifer artärsjukdom är i jämförelse med vad som är känt om kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom betydligt mer begränsad, trots att den vanligaste manifestationen, »fönstertittarsjuka« (claudicatio intermittens), drabbar 12–15 procent av personer i åldersgruppen 65 år eller äldre.
En vanlig missuppfattning är att ansträngningsrelaterad smärta i benen är ett åldersfenomen utan större betydelse. Att claudicatio intermittens ökar 5-årsmortaliteten från cirka 10 procent till 25 procent är mindre väl känt! Å andra sidan finns också missuppfattningar om hög amputationsrisk vid claudiacatio intermittens, en komplikation som drabbar färre än 1 procent av dessa patienter per år.
Genom åren har det visat sig att behandlingsstrategin vid perifer artärsjukdom har varierat avsevärt, inte bara mellan olika länder utan till och med mellan grannsjukhus. Detta förhållande ledde år 2000 till konsensusdokumentet »Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). Trans- Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)«, formulerat av representanter för 14 kärlföreningar inom bla kärlmedicin, kärlkirurgi och radiologi [1, 2].
Detta dokument har lett till större samstämmighet vad gäller preventions- och behandlingspolicy enligt vad som kan utläsas av de publikationer som refererar till TASC. Däremot har inte en önskad förändring av remissmönstret från primärvård till specialistvård registrerats.


Uppdaterat konsensusdokument
Mot denna bakgrund inleddes ett nytt konsensusarbete med syfte att korta ned dokumentet för att göra det mer tillgängligt samtidigt som det uppdaterades med ny kunskap.
Detta »Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII)« [3, 4] har engagerat inte bara en »transatlantisk« arbetsgrupp från Nordamerika och Europa, utan även representanter från Japan, Australien och Sydafrika har deltagit. Efter den primära publikationen är avsikten att söka sprida budskapet nationellt och lokalt för att nå potentiella remitterande läkare.
TASC har begränsats till att avhandla artärsjukdom i nedre extremiteten: claudicatio intermittens, kritisk ischemi och akut ischemi.
TASCII ger ett antal rekommendationer baserade på det system som presenterats av den amerikanska myndigheten Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) [5]: grad A innebär att rekommendationen baseras på åtminstone en välgjord randomiserad studie, grad B baseras på välgjorda kliniska studier i avsaknad av randomiserade studier, och för grad C accepteras expertgruppsutlåtanden och liknande i avsaknad av fullgoda studier.
I denna kommentar presenteras en del fakta som erfarenhetsmässigt inte är särskilt väl kända utanför den krets som dagligen arbetar med perifer artärsjukdom samt några exempel på TASCII-rekommendationer.


Naturalförloppet visar likartat mönster
I den patientgrupp som vanligen drabbas av olika manifestationer av perifer artärsjukdom (>50 års ålder) har 10–35 procent den typiska claudicatio-smärtan, som kommer efter viss gångsträcka och som upphör efter en stunds vila, medan 30–40 procent har någon annan typ av smärta i benen, vilken inte först för tanken till claudicatio intermittens, men där det visar sig att ankelblodtrycket är sänkt. I epidemiologiska studier har påvisats att en stor grupp (20–50 procent) saknar symtom men har sänkt ankelblodtryck! I stor utsträckning torde »symtomfriheten« bero på att patienten inte rör sig i nämnvärd utsträckning.
Det intressanta är att dessa tre grupper har ett helt likartat mönster för framtida händelser. Efter 5 år har 10–15 procent dött (75 procent av kärlrelaterad orsak), och 20 procent har drabbats av kardiovaskulär eller cerebrovaskulär komplikation men överlevt. Vad gäller bensymtom har så många som 70–80 procent fortsatt stabil claudicatio, 10–20 procent har försämrats, och den betydligt allvarligare sjukdomsbilden kritisk ischemi har drabbat så få som 5–10 procent.
Kritisk extremitetsischemi med symtomen vilosmärtor, sår och gangränutveckling drabbar 500–1000 personer per 1 miljon invånare och år. I dessa fall är naturalförloppet allvarligt; 20 procent är döda ett år efter diagnos, 30 procent har amputerats och överlevt. Naturalförloppet ändras givetvis vid rekonstruktiva åtgärder mot blodcirkulationsstörningen i benet. Ungefär 50 procent av alla med kritisk extremitetsischemi blir föremål för revaskularisering, och hälften av dessa är fria från sina symtom efter ett år.


Kön, ålder och rökning riskfaktorer
Män drabbas oftare än kvinnor av perifer artärsjukdom, men med stigande ålder på populationen, något som i sig är en väsentlig risk, drabbas allt fler kvinnor av kritisk extremitetsischemi, och denna diagnos ställs i stort sett lika ofta hos kvinnor som hos män.
Rökning är fortfarande den enskilt mest väsentliga riskfaktorn, men diabetes har antagit en nästan lika påtaglig roll som risk (oddskvoter omkring 3–4 för båda). Hypertoni och förhöjt LDL-kolesterol utgör tillsammans med högt C-reaktivt protein också väsentliga risker.


Ankelblodtryck mått på mortalitetsrisk
Ett signifikant sänkt ankelblodtryck definieras av kvoten ankelblodtryck/armblodtryck 0,9, och ett index på denna nivå och därunder innebär en proportionellt ökad mortalitet. Vid ett index >1,4, en effekt av stela blodkärl, ökar också mortaliteten.


Akut ischemi ibland svårdiagnostiserat
Ett kapitel i konsensusdokumentet ägnas åt akut benischemi, ett ibland svårdiagnostiserat tillstånd med plötslig försämring av blodcirkulationen och ett potentiellt hot mot extremiteten. Emboli och trombos ligger bakom den akuta ischemin i en majoritet av fallen.
Ett problem som lätt leder till fördröjd diagnostik är att symtomen, särskilt vid artärtrombos med akutisering av kronisk artärsjukdom, kan synas relativt beskedliga, men risken för progress är stor.
Rekommendationer vid akut ischemi uttrycker att alla patienter med misstänkt akut ischemi dels skall undersökas med doppler/ultraljud av fotartärer för att fastställa om flöde finns (detta med hänsyn till osäkerheten vid pulspalpation), dels omedelbart skall bedömas av kärlspecialist för beslut om revaskularisering.

Konsensus – ett stort framsteg
Att TASC, och sedermera TASCII, har kunnat samla bla kärlkirurgers, kärlmedicinares och interventionsradiologers kompetenser till konsensus är ett stort framsteg, inte minst som arbetsgruppen representerar en stor del av världen.
Det är arbetsgruppens förhoppning att TASCII-rekommendationerna (Fakta) skall spridas i vården i skilda delar av världen och att de skall ge mindre fördröjning i diagnostiken av svår perifer artärsjukdom. Förhoppningen är också att de skall leda till betydande förbättring av preventionen vid alla manifestationer av dessa tillstånd.
Sverige hör till de länder där kunskapen om de här beskrivna sjukdomstillstånden är relativt väl spridd, men likväl noteras av och till sådana förhållanden som att claudicatio-patienter inte har tillfredsställande prevention, att diabetiker med sår inte utreds vad avser den perifera cirkulationen eller att tecken till plötslig försämring av blodcirkulationen inte leder till åtgärd.
Om än den aterosklerotiska grundsjukdomen i sig medför en sämre prognos, är det högst sannolikt att prevention, tidig diagnos och adekvat behandling ger upphov till bättre livskvalitet, och i många fall ökad överlevnad.
Ett led i ett förbättrat omhändertagande av denna patientkategori är varseblivandet av att atypiska symtom förekommer och att asymtomatiska patienter inte är ovanliga. Mätning av kvoten ankelblodtryck/armblodtryck, som bör kunna utföras på flertalet mottagningar, leder högst sannolikt till att viktiga preventiva åtgärder kan vidtas i en större patientgrupp.
Denna korta resumé av delar av TASCII kan förhoppningsvis stimulera till läsning av det fullständiga TASC-dokumentet [3, 4].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
TASCII-arbetet har letts av författaren och professor William R Hiatt, Denver Co.

Fakta. Utdrag ur TASH II-rekommendationer


• Alla patienter med symtomgivande perifer artärsjukdom skall behandlas till LDL-kolesterol <2,6 mmol/l (grad A). Vid kombinerad kardiovaskulär och perifer artärsjukdom skall målet för LDL-kolesterol vara <1,8 mmol/l (grad B).
• Hypertoni hos patienter med perifer artärsjukdom skall behandlas till under nivån 140/90 mm Hg och vid samtidig diabetes till under 130/80 mm Hg (grad A).
• Målsättningen för HbA1c vid samtidig diabetes och perifer artärsjukdom skall vara <7,0 procent (grad C).
• Antitrombocytbehandling skall ges till alla patienter med perifer artärsjukdom, med eller utan samtidig kardiovaskulär sjukdom, för att reducera kardiovaskulär risk (grad A).
• Personer med riskfaktorer för perifer artärsjukdom, ansträngningsrelaterade bensymtom eller annan funktionsinskränkning i benen skall undersökas på misstanke om sådan sjukdom. Vid klinisk misstanke bestäms kvoten ankelblodtryck/armblodtryck (grad B).
• Kvoten ankelblodtryck/armblodtryck skall bestämmas hos alla med ansträngningsutlösta bensymtom (grad B), men även hos alla i åldern 50–69 år med kardiovaskulär risk (grad B). Vidare hos alla >70 år, oavsett riskfaktorer (grad B).
• Träning under överinseende (supervised exercise) skall finnas tillgänglig för patienter med perifer artärsjukdom (grad A).
• Patienter med kritisk extremitetsischemi skall intensivbehandlas för sina kardiovaskulära riskfaktorer (grad A).
• Alla diabetespatienter med sår eller gangrän skall genomgå någon objektiv kärldiagnostik (grad C). (Min kommentar: I svensk praxis innebär detta tåblodtrycksmätning vid misstanke om falskt för högt ankelblodtryck.)
• Alla patienter med vilosmärtor eller sår och gangrän skall undersökas för att fastställa diagnosen kritisk extremitetsischemi (grad B).
• Patienter med kritisk extremitetsischemi skall remitteras till kärlspecialist tidigt i sjukdomsförloppet för att utreda möjlighet till revaskularisering (öppen eller endovaskulär kirurgi) (grad C).
• Revaskularisering är den optimala behandlingen av kritisk extremitetsischemi (grad B). (Min kommentar: Avhängigt eventuella kontraindikationer och tekniska förutsättningar.)


Foto: Miriam Maslo/Science Photo Library
Sannolikt ger prevention, tidig diagnos och adekvat behandling bättre livskvalitet, och i många fall ökad överlevnad, vid perifer artärsjukdom.