Inom barnpsykiatrin saknar vi plågsamt ofta stöd från välgjorda studier när vi ska fatta beslut om behandling. Till glädje för barn och ungdomar med psykiatriska tillstånd börjar vi nu så smått veta mer om vad som är klokt att göra. Tvångssyndrom med plågsamma tvångstankar och handikappande tvångshandlingar drabbar 0,5–4 procent av unga. Tillståndet blir ofta långdraget och påverkar allvarligt vardagsliv och personlighetsutveckling.
Vi kan nu stödja oss på en aktuell Cochrane-översikt av beteendeterapi/kognitiv beteendeterapi (BT/KBT) vid tvångssyndrom upp till 18 års ålder [1]. Metaanalysen är gjord på fyra randomiserade studier (n=222), där de viktigaste bidragen [2, 3] kommit nyligen. Psykoterapin var manualiserad, omfattade 12–30 timmar och innehöll psykopedagogik, kognitiva moment, exponering och responsprevention samt visst deltagande av förälder. Psykologisk behandling var klart bättre än placebotablett eller väntelistekontroll. Den psykologiska behandlingen kunde i två av studierna jämföras med enbart medicinering med SSRI och visade sig då vara åtminstone lika bra, med en trend till att vara bättre (P=0,08, n=78). Kombinationen psykologisk behandling och SSRI var inte effektivare än enbart BT/KBT men bättre än enbart SSRI.
Den metodologiskt mest välgjorda studien (POTS)[3] visade en mer modest men ändå imponerande effektstorlek på 0,96 för BT/KBT, medan den senaste metaanalysen av SSRI vid tvångssyndrom hos barn av Geller [4] visade en signifikant men måttlig effektstorlek på 0,46. I POTS-studien gav BT/KBT en reduktion med 8 poäng på symtomskalan CY-BOCS (Children´s Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale), vilket motsvarar en betydelsefull skillnad i ett barns vardagsliv. Följsamheten vid behandlingen var god, och endast ca 10 procent ville inte delta respektive hoppade av BT/ KBT.
Vi saknar ännu data där BT/KBT jämförs med annan psykologisk behandling och där delmomenten beteendeträning respektive kognitiv träning i BT/KBT värderas separat. Vi vet heller inte om kombinerad behandling är effektivare än enbart BK/KBT i specifika situationer. Dessa positiva och uppfordrande resultat behöver replikeras i vardagssjukvården och en sådan sk effectiveness-studie pågår i Skandinavien.
Författarna konkluderar att BT/KBT förefaller att vara effektivt vid tvångssyndrom hos unga och åtminstone lika effektivt som farmakologisk behandling med SSRI. BT/KBT bör i många fall vara förstahandsalternativet. De största hindren för att de drabbade barnen ska kunna ta del av effektiva behandlingsformer handlar om vårdorganisation och vidareutbildning.
Vi inom barnpsykiatrin måste se till att dessa barn identifieras och erbjuds evidensbaserad behandling. Detta kräver rimligen subspecialisering med tillräckligt patientunderlag och utbildningsinsatser. De som är drabbade av tvångssyndrom har rätt att kräva detta av oss!
Referenser
1. O´Kearney RT, et al. Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004856. doi: 10.1002/14651856.pub2
2. Barrett P, et al. Cognitive-behavioural family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: A controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(1):46-62.
3. The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavioral therapy, sertraline and their combination for children and adolescents with obsessive compulsive disorder. JAMA. 2004;292(16):1969-76.
4. Geller DA, et al. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2003;160(11):1919-28.
