Tillförsel av stora mängder insulin i samband med intensivvård, perioperativt eller vid hjärtinfarkt har efter en intensiv period av diskussion kommit att starkt ifrågasättas. Diskussionen har även handlat om metabolt stöd, dvs insulin + glukos + kalium (till normoglykemiska och/eller icke-diabetiska patienter) relativt vikten av normoglykemi, oavsett diabetesstatus. Även i Läkartidningen har denna diskussion varit intensiv under det senaste året [1].
Vad gäller tillförsel av höga doser insulin i samband med kirurgi och intensivvård påminner debatten till viss del om diskussionerna kring insulin och hjärtinfarkt. Att god metabol kontroll är av värde i det långa loppet är tämligen okontroversiellt, oaktat att man i och för sig kan diskutera vilket som är viktast att normalisera för en typ 2-diabetiker: blodglukos eller blodtryck – båda skall naturligtvis optimeras.
Men huruvida en akut normalisering av ett förhöjt blodsocker är nödvändig, eller ens nyttig, i samband med hjärtinfarkt, intensivvård eller komplicerad kirurgi kan diskuteras. Stödet för akut insulinbehandling vid hjärtinfarkt är idag svagt, efter bla DIGAMI 2-studien [2]. Riskerna med hypoglykemi har sannolikt varit underskattade [3].

Nu har ännu en undersökning presenterats som talar emot metabolt stöd med höga doser insulin peroperativt [4]. I en singelcenterstudie, randomiserad, med öppen kontroll och blindad bedömning av utfallshändelser, randomiserades 199 patienter till behandling med metabolt stöd och 201 patienter till konventionell behandling. I den konventionella gruppen tilläts blodsockernivåerna peroperativt gå upp till 11 mmol/l innan de korrigerades. Den studerade gruppen var hjärtopererade patienter, med och utan diabetes. Det är viktigt att notera att randomiseringen avsåg endast blodglukoshanteringen under själva hjärtkirurgin.
Postoperativt erhöll samtliga patienter noggrann kontroll, i flertalet fall med kontinuerlig intravenös insulintillförsel. Blodsockernivåerna i den intensivt insulinbehandlade gruppen hölls mycket strikt inom normala nivåer och var vid ankomst till postoperativ intensivvård 6,3 mmol/l jämfört med 8,7 mmol/l för den konventionellt behandlade gruppen. Anmärkningsvärt nog var det fler dödsfall (4 vs 0), slaganfall (8 vs 1) och höggradiga AV-block som krävde pacemakerbehandling i den grupp som tillfördes 20–25 enheter insulin under operationen. Den primära sammanslagna utfallshändelsen skiljde sig inte mellan grupperna.
Patienter med diabetes behöver skötas mycket ambitiöst vad gäller blodsocker, blodtryck och lipider, och att låta blodsockernivåerna i akutskedet dra iväg utan kontroll kan heller inte anses ha stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Dock har återigen en studie presenterats som starkt ifrågasätter nyttan med att tillföra stora doser insulin till akut sjuka patienter under den mest akuta fasen. Konceptet får idag anses så starkt ifrågasatt att det inte bör användas utanför kontrollerade, randomiserade studier. »Glukosfundamentalism« med hjälp av insulininfusion i det mest akuta skedet har inte visats vara bra, det finns till och med skäl att tro att det är ogynnsamt [3-5].

Evidensbaserad medicin innebär att använda bästa tillgängliga kunskap när man fattar sina kliniska beslut, där data från randomiserade studier tillmäts stor betydelse. Att mönstra ut redan införda terapier är ofta svårare men naturligtvis precis lika viktigt. Att i akutfasen ge stora mängder insulin till patienter som genomgår kirurgi, intensivvårdas eller har en akut hjärtinfarkt och där blodsockernivåerna är under 11 mmol/l bör idag kunna mönstras ut ur rutinsjukvården.