Sveriges personnummerbaserade registrering av all sjukvård ger unika möjligheter till långtidsuppföljning av vårdens resultat avseende återinsjuknande i hjärt–kärlsjukdomar och överlevnad. Det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvård (Riks-HIA) startade sin nationella registrering 1995 och kan därför i sin årsrapport (Fakta) presentera ett 11-årsperspektiv på utvecklingen av hjärtsjukvården för tiden 1995–2005. Under de senaste 5 åren har registreringen varit stabil med deltagande av 72 (av 75) sjukhus som tar emot akut hjärtsjuka patienter. Under år 2005 registrerades 59417 sådana vårdtillfällen, varav 19576 gällde akut hjärtinfarkt [1].
Under de senaste åren har vården av akut hjärtinfarkt avsevärt förbättrats genom ett brett införande av ballongvidgning och stentbehandling samt bättre blodproppshämmande läkemedel. Skillnaderna i behandling mellan olika regioner och län har minskat, och följsamheten till nationella behandlingsriktlinjer har blivit bättre.


Halverad 30-dagarsdödlighet
De kontinuerliga förändringarna av behandlingen har lett till en sammanlagd halvering av 30-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt under de senaste åren (Figur 1). Minskningen har skett i alla åldrar; 30-dagarsdödligheten har halverats i åldersgrupperna under 75 år och hos båda könen.
Dödlighetsminskningen har varit störst över 60 års ålder och har uppgått till en absolut minskning på cirka 8 procentenheter, dvs 1 ytterligare liv räddas på 12 patienter behandlade med en ny behandlingsstrategi.
Minskningen i 30-dagarsdödlighet har setts såväl i gruppen med ST-höjningsinfarkt (absolut minskning med 6,3 procentenheter) som i gruppen med icke-ST-höjningsinfarkt (absolut minskning med 5,3 procentenheter) då alla åldrar inkluderas.


Kvalitetsindex – en nyhet i rapporten
Fortfarande kvarstår dock skillnader i behandlingsaktivitet mellan olika sjukhus. I årets rapport presenterar Riks-HIA för första gången ett kvalitetsindex för hjärtinfarktvård [1]. Indexet bygger på att sjukhuset uppnår målet att i nio olika avseenden behandla patienterna i enlighet med nationella riktlinjer för hjärtinfarktvård och uppnå en lika hög andel som den bästa fjärdedelen av sjukhusen (Tabell I).
Rapporten visar att så gott som alla sjukhus förbättrat kvaliteten i hjärtinfarktvården under de senaste åren (Figur 2). Dessutom visar rapporten att de sjukhus som uppnår den högsta kvaliteten också har de bästa resultaten med lägst dödlighet (Figur 3).
Detta resultat understryker kraftigt betydelsen av att vården sätter upp tydliga behandlingsmål och sedan, med hjälp av kvalitetssystem som Riks-HIA, övervakar att man uppfyller dessa mål hos så många patienter som möjligt.
Riks-HIA-organisationen bidrar dessutom med kvalitetsutvecklingsprogram (QUICC-projekten [Quality Improvement in Coronary Care] [1]) för de sjukhus som vill intensifiera sitt kontinuerliga förbättringsarbete.
Behandlingen av ST-höjningsinfarkt har drastiskt förändrats med införande av primär perkutan koronarintervention (PCI), som ökat från 5 procent till 48 procent under perioden (Figur 4). Hos de patienter som behandlas med trombolys har fördröjningstiden förkortats, främst genom att behandlingen ges prehospitalt (i hemmet eller i ambulansen). Vid icke-ST-höjningsinfarkt ses en kraftig ökning av behandling med lågmolekylärt heparin samt trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra och klopidogrel (Figur 5).
Under 11-årsperioden ses en ökning av användningen av rekommenderade läkemedel i form av betablockad från 77 procent till 90 procent, lipidsänkande läkemedel från 12 procent till 86 procent och angiotensinhämmande behandling från 40 procent till 64 procent.
Samtidigt har tidig kranskärlsröntgen och revaskularisering vid såväl icke-ST-höjningsinfarkt som ST-höjningsinfarkt ökat, med störst ökning av kranskärlsröntgen från 25 procent till 80 procent hos patienter under 75 år och en något blygsammare ökning från 5 procent till 35 procent hos dem som är 75 år eller äldre.
Under perioden 1995–2005, och särskilt efter starten med öppna redovisningar av vårdinsatser 2003, har skillnaderna i behandlingsaktivitet minskat påtagligt mellan sjukhus, landsting och regioner. Även i årets rapport finns förstås kvarstående utvecklingsområden vad gäller särskilt tillgången till snabba kranskärlsingrepp på många sjukhus och behandlingen av patienter med diabetes, nedsatt njurfunktion och hög ålder.


Riks-HIA siktar på ännu bättre registrering i framtiden
Riks-HIA är oberoende av sponsorer och finansieras enbart med registeranslag från Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting samt bidrag från Hjärt-Lungfonden. Kvaliteten på inmatade data monitoreras varje år genom att slumpvis utvalda vårdtillfällen granskas, varvid 94,7 procents överensstämmelse mellan journaluppgifter och registerdata erhölls då 45197 datapunkter kontrollerades [1].
Riks-HIA registrerar årligen cirka 20000 vårdtillfällen med diagnosen hjärtinfarkt. Enligt data från Patientadministrativa registret förekommer dock cirka 26000 vårdtillfällen per år med diagnosen hjärtinfarkt, varför Riks-HIA saknar en del infarktpatienter från deltagande sjukhus. Vid jämförelse mellan data från de båda registren har de patienter som hamnar utanför HIA-avdelningarna 10 år högre medianålder (81 år) och dubbelt så hög andel tidigare sjukdom i form av stroke och kronisk lungsjukdom, samt även högre förekomst av njursvikt, demens och cancer.
Riks-HIA fångar alltså inte upp de äldre och multisjuka patienter där infarkten är en komplikation till annan allvarlig sjukdom och/eller där läkare inte anser att livräddande intensivvårdsinsatser skall prioriteras. Riks-HIA fokuserar i dagsläget på patienter vars huvudproblem är akut kranskärlssjukdom, även om önskemålet på sikt är att registrera alla sjukhusvårdade patienter med akut ischemisk hjärtsjukdom. Detta perspektiv kan bli möjligt när kvalitetsregistren i framtiden blir helt integrerade med elektroniska patientjournaler.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Piks-HIAs styrgrupp under 2003–2006, utöver författarna: Inger Hagerman, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge; Ole Hansen, överläkare, Universitetssjukhuset MAS, Malmö; Claes Held, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Solna; Jan-Erik Karlsson, överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping; Ewa Mattson, leg sjuksköterska, Universitetssjukhuset, Lund; Thomas Mooe, överläkare, Östersunds sjukhus; Monica Sterner, leg sjuksköterska, Akademiska sjukhuset, Uppsala; Lars Svennberg, överläkare, Gävle sjukhus; Per Werner, överläkare, Centralsjukhuset i Kristianstad.

Fakta. Riks-HIA och SEPHIA – årsrapport

Artikeln är en sammanfattning av den 92 sidor långa Riks-HIA och SEPHIA (Sekundärpreventionsregistret) årsrapport 2005, som finns att ladda ned gratis som pdf-dokument för den som önskar utförligare information. Ladda ned Riks-HIA och SEPHIA årsrapport 2005: http://www.ucr.uu.se http://www.riks-hia.se http://www.socialstyrelsen.se

Figur 1. Utvecklingen av 30-dagarsmortalitet vid hjärtinfarkt i relation till patientens ålder och kön under perioden 1995–2005.



Figur 2. Sjukhusens kvalitetsindex 2005 jämfört med 2003, med antal sjukhus bredvid cirkeln och referenslinje längs oförändrat index (endast sjukhus med minst tio patienter i varje målgrupp har inkluderats).



Figur 3. Mortalitet inom 30 dagar efter hjärtinfarkt per sjukhusens kvalitetsindex 2005 (endast sjukhus med minst tio patienter i varje målgrupp har inkluderats).



Figur 4. Utveckling av akut reperfusionsbehandling – andel av patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock 80 års ålder under perioden 1995–2005. (PCI=primär perkutan koronarintervention; CABG=koronar bypass-operation.)



Figur 5. Utveckling av användningen av blodproppshämmande behandling vid icke-ST-höjningsinfarkt under perioden 1995–2005. (ASA=acetylsalicylsyra.)



Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).