Flickan undersöktes av husläkaren på grund av hosta, feber och symtom på en övre luftvägsinfektion. Prov togs som efter odling visade växt av pneumokocker och moraxella.
Husläkaren utfärdade recept på antibiotika, erytromycin, i vuxendos med kapslar.
Sedan apoteket kontaktat honom ändrade han receptet till att avse erytromycin i flytande form i korrekt dosering.
Flickans mor anmälde husläkaren för tidsutdräkt och felaktig behandling av dottern.
Hon berättade bland annat att när de skulle hämta ut medicinen reagerade apotekspersonalen på receptet och frågade om dottern var ovanligt stor för sin ålder.
Det visade sig att läkaren hade skrivit ut penicillin i kapselform till en vuxen människa som väger 50 kg. Dottern är 1,5 år och väger 12 kg.
Apotekspersonalen kontaktade läkaren och då korrigerades receptet.
»Rena hjärnsläppet«
Ansvarsnämnden tog in flickans journal och yttrande av husläkaren, som motsatte sig disciplinpåföljd.
Han kunde inte förstå att han skrev ut kapslar till ett litet barn. Han betecknade det som »rena hjärnsläppet«.
Kanske berodde det på den extrema belastning från patienterna som de utsätts för och på att det sköttes per telefon. Det är ingen ursäkt, bara en möjlig förklaring, menade husläkaren.
Lyckligtvis fungerade säkerhetssystemet på apoteket. Husläkaren ställde, och besvarade, några frågor:
Hade föräldrarna givit kapslar till flickan? Hade hon intagit kapslar? Knappast.
Vad hade nu hänt om flickan fått i sig 500 mg Ery-Max? Lyckligtvis möjligen bara magknip, vilket hon även kunde ha fått av korrekt dos på 300 mg. Preparatet har som bekant mycket låg toxicitet, framhöll husläkaren.
Ansvarsnämnden konstaterar att husläkaren har medgett att han initialt till flickan förskrivit erytromycin i dosering och läkemedelsform avsedda för en vuxen person.
Den felaktiga förskrivningen är inte journalförd – men väl den korrekta. Han kan inte undgå kritik för den felaktiga förskrivningen och bristerna i journalföringen och tilldelas en erinran.
