Kvalitetsbedömningar av läkarutbildningar

Läkaryrket har på bara en generation genomgått stora förändringar – kanske större än de flesta andra yrken. Det gäller den molekylärbiologiska grundvalen för läkarvetenskapen, de tekniska möjligheterna i det praktiska utövandet, förutsättningarna för utövande av läkaryrket i en omställningspräglad hälso- och sjukvårdssektor, nya etiska krav samt ökade förväntningar bland befolkningen på och mera uttalad kritik av läkarprofessionen, mm.
Denna utveckling påverkar naturligtvis läkarutbildningen på alla nivåer, och det kan med viss rätt hävdas att de medicinska fakulteterna endast långsamt har förstått att anpassa sig till nya förutsättningar och mål. Det kan av lärosätena uppfattas som orättfärdigt att anklaga dem för bristande socialt ansvar, men det måste erkännas att omställningsprocessen ofta har försvårats av konservatism, tröghet och svagt ledarskap. De nödvändiga resurserna har inte heller alltid funnits och många lärosäten har fått kämpa för att anpassa sig till ett ökat studerandeintag samtidigt som de ekonomiska förutsättningarna har stagnerat eller rent av försämrats; i en sådan situation är man inte främmande för nytänkande.
När detta har sagts ska det framhävas att intresset för medicinsk utbildning har ökat, sett till exempelvis antalet pedagogiska institut och experter vid de medicinska fakulteterna, antalet medicinsk-pedagogiska artiklar eller deltagande i internationella kongresser om läkarutbildning. Knappast någon annan profession har uppmärksammat sin utbildningssituation mer än läkarfacket. Det politiska intresset för kvalitetsutveckling av läkarutbildningen har också ökat. En närmare analys av denna utveckling visar att det arbete som nu sammanfattas under beteckningen »best evidence medical education« (BEME) [1] har resulterat i stora framsteg på de främsta läkarutbildningarna vad beträffar curriculum-utveckling, studentaktiverande pedagogiska metoder, adekvata utvärderingformer och ledning av läkarutbildningen. Problemet är dock fortfarande att långt ifrån alla lärosäten – vare sig i Skandinavien eller världen i övrigt – har deltagit i denna utveckling.
Ett bidrag till utvecklingen de senaste åren har varit arbetet med att skapa en tydligare resultatformulering. Denna process, som oftast går under beteckningen »outcome-oriented medical education« [2], har både nationella och globala förespråkare [3, 4]. Det har funnits en tendens till att behandla »outcome«-temat för sig, vilket ter sig alltför förenklat. Av många skäl bör »outcome« och »content/process« hållas samman: en isolerad »outcome«-definition blir abstrakt och utan funktionellt värde för de medicinska fakulteterna [5].
Ett viktigt krav på moderna läkarutbildningar är en strävan till integration av de basalvetenskapliga och de kliniska disciplinerna. Många lärosäten arbetar nu energiskt med att frigöra sig från den germanskpräglade stränga uppdelningen av det medicinska curriculumet. I det hänseendet utgör Bolognaprocessens »two-cycle system« (kandidat- och masterexamina) en principiell risk, vilket påpekades i ett gemensamt uttalande utformat av World Federation for Medical Education (WFME) och Association for Medical Education in Europe (AMEE) i samarbete med Association of Medical Schools in Europe (AMSE) och Världshälsoorganisationens Europakontor (WHO-EURO) [6].

Behov av standarder – WFMEs globala program
Det faktum att läkarutbildningar kan brista i kvalitet har samtidigt fått allt större betydelse på grund av läkares ökade migrationsbenägenhet. Ett nytt fenomen är den ökande kommersialiseringen (»for profit«) av högre utbildning, bland annat läkarutbildningen, som har åtföljt en växande »cross-border education« (utbildning över gränserna) i form av bland annat satellitenheter av lärosäten »offshore«. Detta problem ses nu i alla delar av världen, om än fortfarande i blygsam omfattning i Europa.
Det är mot denna bakgrund som betydelsen av att formulera standarder för utbildningsinstitutioner och deras program ska ses. År 1998 formulerade WFME sitt program för internationella standarder [7], och under åren därefter utvecklade tre internationella arbetsgrupper med brett deltagande från alla kontinenter Global Standards for Quality Improvement för de tre faserna i läkarutbildningen: Basic Medical Education; Postgraduate Medical Education; och Continuing Professional Development (CPD) [8-10]. Det råder en betydande överensstämmelse mellan de tre dokumenten, vilket exempelvis kommer till uttryck i ett understrykande av lärosätenas ansvar för att förbereda studenterna för livslång utbildning och professionell utveckling, ett tema som också betonas i den aktuella Bolognaprocessen. De globala standarderna har varit föremål för omfattande diskussion vid många internationella konferenser och fick full uppbackning på Världskonferensen om medicinsk utbildning (Global Standards in Medical Education – for Better Health Care) år 2003 i Köpenhamn och Lund [11, 12], med deltagare från 88 länder från alla världsdelar.
De tre standarddokumenten är uppdelade i nio »areas« (Tabell I) och 36–38 undergrupper, »subareas« (Fakta 1), omfattande alla aspekter vad gäller organisation, struktur, process, innehåll, studiemiljö och studieresultat. Beteckningarna för »areas« visar stor överensstämmelse, men markerar samtidigt en utveckling från ett övervägande institutionellt ansvar för de medicinska studierna till ett individuellt läkaransvar för specialist- och vidareutbildning (CPD). Av betydelse för den universella acceptansen var otvivelaktligen att samtliga standarder är uppdelade i två nivåer: basala standardkrav (»musts«) respektive standarder för kvalitetsutveckling (»shoulds«). Betydelsen av standarderna för utbildningsinstitutionerna har dokumenterats i pilotstudier genomförda på 36 läkarutbildningar i 24 länder [13] och på institutioner med ansvar för specialist- och vidareutbildning omfattande alla världsdelar.

Användning av standarder och ackreditering
Hur kan de globala standarderna användas? WFME har från början åberopat, och det har nu i ökande grad dokumenterats, att de globala standarderna är värdefulla i samband med institutionell självvärdering, genom peer reviews av externa experter och som underlag för godkännande och ackreditering av utbildningsprogram. WFMEs standarder utövar nu ett avsevärt inflytande på institutioners och nationella myndigheters arbete med kvalitetsutveckling [14]. Aktuell information pekar på att drygt 250 läkarutbildningar har använt standarderna och att standarderna ingår i godkännandet av läkarutbildningarnas program i mer än 60 länder.
I Högskoleverkets nyligen genomförda nationella utvärdering av de sex svenska läkarutbildningarna ingick WFMEs standarder också som del av bedömargruppens underlag [15]. Utifrån de internationella standarderna valde bedömargruppen ut sex huvudteman (Fakta 2) som varande av särskild betydelse för planering av modern medicinsk utbildning. Härvid kunde såväl generella problem i den svenska läkarutbildningen (till exempel bristande ekonomisk styrning, otillräcklig handledning i den kliniska utbildningen och bristande pedagogisk meritering) som specifika problem (till exempel »curriculum overload«, bristfällig integration av basala och kliniska vetenskaper och överdrivet bruk av examinationer) blottläggas. Alla svenska läkarutbildningar uppfyller – inte överraskande – i stort sett de basala standardkraven, men endast delvis och i varierande grad standarderna för kvalitetsutveckling.
De globala standarderna har i många fall använts direkt, men det finns ett ökande intresse för att anpassa dem till nationella eller regionala förhållanden. Således har en europeisk arbetsgrupp under MEDINE, det tematiska nätverket för läkarutbildning i Europa, som stöds ekonomiskt av EU-kommissionen, nyligen publicerat europeiska specifikationer till WFMEs globala standarder [16]. Det viktigaste innehållet i dessa specifikationer är att en del standarder för kvalitetsutveckling har uppvärderats till basala standarder, vilket avspeglar europeiska traditioner och bättre villkor för anordnandet av läkarutbildningar i de flesta europeiska länder. Ett annat område är anpassning till formella europeiska riktlinjer, såsom EU-direktivet [17], Bolognaprocessen och användandet av European Credit Transfer System (ECTS). Genomgången med europeiska glasögon har visat att det i nuläget generellt sett inte finns något behov av att revidera WFMEs globala standarder.
Ackreditering av högre utbildning är ett viktigt och nytt tema. Än så länge har bara cirka 70 länder ett officiellt ackrediteringssystem och det finns stora skillnader mellan länderna, i några fall också inom ett enskilt land. Andra länder, som de skandinaviska, använder tillämpade former för extern utvärdering och andra kvalitetssäkringsmetoder. År 2005 utarbetade WFME, inom ramarna för det strategiska partnerskapet mellan World Health Organization (WHO) och WFME gällande kvalitetsförbättring av läkarutbildningen [18], »Guidelines for Accreditation of Basic Medical Education« [19].
Behovet av registrering och internationellt godkännande av läkarutbildningar och deras utbildningsprogram växer. Det finns uppskattningsvis cirka 2000 läkarutbildningar internationellt, men ingen av de existerande globala eller regionala databaserna om läkarutbildningar är täckande eller pålitliga. Viktigare är att de inte innehåller kvalitativa upplysningar om institutioner och program. Därför har det nu fattats beslut om att omarbeta WHOs traditionella World Directory of Medical Schools [20] till Global Directories of Health Professions Education Institutions. Avsikten är att successivt utvidga databasen till att omfatta alla akademiska vårdprofessioner, och att samtidigt inkludera kvalitativa upplysningar, bland annat information om ackrediteringsstatus. Det kommer att läggas vikt vid beskrivningar av nationella och institutionella kvalitetssäkringsmetoder, så att databasen, som kommer att administreras av Köpenhamns universitet i samarbete med WFME, i framtiden kan få en roll som bäst kan beskrivas som »accrediting the accreditors«.

Slutord
Medicinsk utbildning befinner sig just nu i en betydande omställningsprocess. Globaliseringen, som uttrycks genom en växande läkarmigration och utveckling av »cross-border education«, har påvisat behovet av internationella standarder för läkarutbildning på alla nivåer. WFMEs globala standardprogram får allt större inflytande som redskap för institutionernas utvecklingsprogram och som underlag för nationellt godkännande av läkarutbildningar. Planerna på en ny global databas för de vårdprofessionella utbildningsinstitutionerna och deras program kommer att utgöra ett viktigt bidrag till kvalitetsutvecklingen av läkarutbildningen.
Ett nytt globalt register för läkarutbildningar kommer att införas enligt ett nytt beslut. Registret kommer att fungera som ett instrument för »meta-recognition« av medicinska fakulteter och deras program och därmed bidra till att läkarutbildningen kvalitetssäkras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.