Astma och allergier tillhör de vanligaste kroniska sjukdomarna i världen. De drabbar en stor del av befolkningen och medför stora samhällsekonomiska kostnader. Prevalensen av dessa sjukdomar har ökat under de senaste decennierna i Sverige liksom i övriga delar av världen [1]. Vissa studier pekar dock på att ökningen i prevalens/incidens av astma kan ha börjat plana av [2], men även om det stämmer kommer astma och allergier under lång tid att tillhöra de vanligaste folksjukdomarna i världen [3].
Prevalensen av astma har under 1990-talet varierat mellan 5 och 9 procent bland vuxna i norra och västra Europa [4]. Prevalensen i Sverige är högst bland unga vuxna (över 10 procent), för att sedan minska något i medelåldern [5].
De högsta sjukdomstalen i rinit återfinns bland barn och ungdomar med prevalenstal som uppgår till 10–50 procent i olika delar av världen [6]. Prevalenstal av allergisk rinit på omkring 20 procent har uppmätts i både Skåne (1992) och Norrbotten (1992 och 1996) bland vuxna i åldersgruppen 20–69 år [5].
Eksem/dermatit är också en vanlig sjukdom. I en studie av Bingefors och medarbetare redovisades att 20,5 procent i åldersgruppen 20–84 år i Sverige självrapporterade dermatologiska problem 1995 [7], medan Montnemery och medarbetare redovisade en prevalens på 14,6 procent i arbetsför ålder 1992 [8].
Prevalensen av självrapporterad respektive konfirmerad födoämnesallergi varierar, och den skiljer sig även mellan olika födoämnen och dessutom mellan olika kulturer och länder [9]. Miles och medarbetare rapporterade att 25–30 procent av den vuxna befolkningen uppfattar att de är allergiska mot föda och att 1–2 procent vuxna och 5–8 procent barn i Europa och USA lider av konfirmerad IgE-medierad födoämnesallergi [10].


Kunskap om sjukdomskostnad för planering och prioritering
För sjukdomar med hög prevalens som allergisjukdomar är det viktigt att få en uppfattning om de svenska samhällsekonomiska kostnaderna och de ekonomiska konsekvenserna till följd av sjukdomarna. För astma finns det några få svenska studier, medan det för rinit, eksem och födoämnesöverkänslighet inte finns några svenska studier.
Kunskap om kostnader är av stor betydelse för bla planering av hälso- och sjukvård, genomförande av olika slag av hälsopolitiska interventioner och prioritering av forskning. Det är också viktigt att känna till vilken typ av kostnader som är de mest utmärkande för respektive sjukdom och hur de har förändrats över tiden. Nya läkemedel har exempelvis medfört att kostnaderna för läkemedel ökat, medan kostnaderna för sjukhusinläggningar minskat.
Syftet med denna rapport var att sammanställa en översikt av publicerad litteratur som grund för att skatta de svenska kostnaderna för allergisjukdomar i Sverige. Arbetet syftade även till att sammanfatta befintliga resultat och att ange kunskapsbrister och forskningsbehov.


Metodologiska aspekter
För att skatta de samhällsekonomiska kostnaderna för en viss sjukdom används sjukdomskostnadsstudier (cost-of-illness) som metod. I en sådan studie beräknas direkta, indirekta och intangibla kostnader. De direkta kostnaderna utgörs av kostnader för öppenvårdsbesök, läkemedel och sjukhusinläggningar, medan de indirekta kostnaderna består av kostnader till följd av produktionsbortfall på grund av sjukskrivning och förtidspensionering samt kostnader för förtida död [11]. Konsekvenser som är svåra att mäta och värdera brukar klassificeras som intangibla kostnader, dvs ogripbara/icke-monetära kostnader som försämrad livskvalitet, smärta och oro [12].
I en sjukdomskostnadsstudie kan kostnader för en sjukdom beräknas enligt två olika ansatser: prevalens- och incidensansats. I prevalensansatsen beräknas kostnaden under en viss period (vanligtvis ett år) för alla de personer som lider av sjukdomen, medan i incidensansatsen beräknas alla framtida kostnader för en person som nydiagnostiserats med sjukdomen under en viss period. Tyvärr nämns det inte alltid vilken ansats som författaren har brukat [13].
Studier kan även utföras med hjälp av två olika metoder: »top-down« eller »bottom-up«. I en top-down-studie utgår beräkningarna ofta från de totala samhällsekonomiska kostnaderna för alla sjukdomar, som sedan fördelas ned på sjukdomsnivå. Dessa studier baseras på data från officiella register. I en bottom-up-studie baseras beräkningarna på detaljerad information insamlad kring representativa urval av patienter, vilka därefter »summeras« upp till samhällsnivå. En typ av kostnader som är höga för patienten och som kan vara svåra att fånga och mäta är »out-of-pocket«-kostnader (patientens egna kostnader). Dessa kan drabba den enskilda individen, exempelvis i form av receptfria läkemedel och salvor och kostnader till följd av anpassningar av hemmiljön på grund av allergier etc.
Ett annat problem i sjukdomskostnadsstudier är att beräkna de indirekta kostnaderna. Indirekta kostnader beräknas som produktionsbortfall, dvs bortfallet som uppstår till följd av sjukdom, för tidig död eller förtidspensionering och som beräknas på den tid som individen är frånvarande från arbetet. När man beräknar värdet av de indirekta kostnaderna används oftast humankapitalmetoden [14]. Ett sätt att värdera den tid som inte kan användas produktivt utgår från den lön som respektive individ har.
I praktiken kan vi dock inte observera vare sig lön eller arbetstid på individnivå för de personer som drabbas av sjukdom. I stället används en genomsnittlig bruttoinkomst plus sociala avgifter för att värdera den förlorade produktionskapaciteten. Att fånga data om sjukfrånvaro de första 14 dagarna kan dock vara problematiskt i Sverige, eftersom dessa uppgifter endast finns hos arbetsgivaren och inte hos Försäkringskassan.
Den viktigaste kostnadsfaktorn bland de indirekta kostnaderna vid rinit är kostnaden för nedsatt arbetskapacitet när man befinner sig på arbetet, vilket ofta brukar kallas »presenteeism« [15]. Att värdera denna kostnad är svårt, men det görs oftast med hjälp av speciella livskvalitetsformulär, exempelvis WPAI-AS (Work productivity and activity impairment – allergy specific [16].


metod
Litteratursökning för astma, rinit, eksem och födoämnesöverkänslighet har gjorts i databaserna PubMed, Web of science och Embase under mars 2006. Endast allergier i traditionell bemärkelse har inkluderats i denna rapport. Därför har tex celiaki (glutenintolerans) exkluderats.
Litteratursökningen har främst koncentrerats på studier som har behandlat kostnader för astma och andra allergisjukdomar. De sökord som användes var »costs and asthma«, »costs and rhinitis«, »skin diseases eczema costs*«, »dermatitis cost of illness«, »eczema costs*«, »food allergy costs*«, »food allergy cost of illness« och »food intolerance«. Sökningarna begränsades till artiklar som var publicerade på engelska, men en tysk referens har ingått. Även litteratur från referenslistor i publicerade rapporter samt »grå litteratur« har använts, exempelvis rapporter från myndigheter och Internetbaserad information.
Litteratursökningarna resulterade i tre svenska studier om kostnader för astma, vilka kommer att redovisas i denna rapport. När det gäller rinit (hösnuva) och eksem fann vi inga svenska sjukdomskostnadsstudier men däremot några internationella studier där både direkta och indirekta kostnader beräknats. Ingen studie, vare sig svensk eller internationell, har skattat kostnader för födoämnesöverkänslighet.
Resultaten från de svenska studierna om kostnader för astma har räknats upp med konsumentprisindex till 2005 års prisnivå. För de andra allergisjukdomarna, där inga svenska studier fanns tillgängliga, räknades totalkostnaden om till en genomsnittlig kostnad per person med respektive sjukdom i respektive land utifrån respektive lands prevalenstal. Därefter har den svenska prevalensen för respektive sjukdom använts för att skatta de samhällsekonomiska kostnaderna för Sverige och även här normerats till 2005 års prisnivå. Växelkurserna vid studiens genomförande var US-dollar 1=7,00 kronor och euro 1=9,00 kronor.


Resultat

Astma
De samhällsekonomiska kostnaderna för astma har beräknats i tre olika studier i Sverige. En studie baserad på registerdata har beräknat de totala samhällsekonomiska kostnaderna i Sverige till 3 miljarder kronor år 1991 [17]. Studien är baserad på en top-down-fördelning av de samhällsekonomiska kostnaderna. De direkta kostnaderna uppgick till 37 procent och de indirekta kostnaderna till 63 procent av de totala kostnaderna. En uppföljningsstudie med samma studiedesign genomfördes tre år senare och pekade på att kostnaderna var något lägre än i den tidigare studien [18].
En annan svensk studie har hämtat uppgifter från OLIN-studierna (Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies), som har pågått i Norrbotten sedan mitten av 1980-talet och där 50000 personer från olika kohorter har följts [19]. I denna studie intervjuades 115 personer, som representerade fördelningen av astma i samhället från lindrig till svår astma. Kostnaderna för astma beräknades uppgå till cirka 15900 kronor per person med astma och år i åldersgruppen 25–56 år. Fördelningen av de direkta och indirekta kostnaderna visade en god överensstämmelse med Jacobsons studie [18].
I samma OLIN-studie beräknades de totala samhällsekonomiska kostnaderna för Sverige till 3,7 miljarder kronor (95 procents konfidensintervall 1,5–5,7) i åldersgruppen 25–56 år. Studien har utifrån dessa data räknat upp kostnaderna för astma i hela befolkningen till cirka 7 miljarder kronor. Detta bygger på ett antagande att kostnaderna är någorlunda jämnt fördelade i de olika åldersgrupperna.
De totala skattade kostnaderna skiljer sig sålunda mellan å ena sidan de båda registerstudierna och å andra sidan den populationsbaserade intervjustudien. Däremot är fördelningen mellan direkta och indirekta kostnader likartad oberoende av undersökningsmetod. Det finns skillnader mellan studierna när det gäller datakällor och patientpopulation samt vilka kostnader som inkluderats. Underdiagnostik kan också vara en orsak till skillnaderna i sjukdomskostnad, liksom att registerstudier inte inkluderar andra vårdgivare än läkare, tex astmasjuksköterskor och sjukgymnaster.
På basis av den här genomgången har kostnaderna för astma under de senaste 15 åren uppskattats till mellan 3 miljarder och 7,7 miljarder kronor per år, uppräknat till 2005 års prisnivå (Tabell I).


Rinit
De få sjukdomskostnadsstudier som har beräknat samhällsekonomiska kostnader för rinit (hösnuva) är genomförda i USA. Studier som har beräknat både direkta och indirekta kostnader har visat att kostnaderna för rinit uppgår till betydande belopp, mellan 1,7 och 4,3 miljarder dollar år 2003 [15].
Den genomsnittliga kostnaden per individ med rinit är relativt låg i förhållande till andra kroniska sjukdomar [15]. Däremot medför den höga prevalensen att den samhällsekonomiska totalkostnaden för rinit ändå blir betydande. En orsak till att kostnaderna för rinit är relativt låga i förhållande till andra kroniska sjukdomar kan vara att kostnaderna är underskattade, eftersom många patienter använder receptfria läkemedel och beräkningar av kostnader för minskad arbetskapacitet är svåra att göra. En studie i USA av Storms och medarbetare har visat att kostnaden för receptfria läkemedel uppgick till lika stora belopp som kostnaden för receptbelagda läkemedel [20].
McMenamin och medarbetare [21] och Malone och medarbetare [22] har beräknat både direkta och indirekta kostnader och är ofta citerade i dessa sammanhang [15]. McMenamin och medarbetare beräknade de totala samhällsekonomiska kostnaderna för rinit i USA till 3,2 miljarder dollar; cirka två tredjedelar utgjordes av direkta kostnader. Motsvarande resultat från studien genomförd av Malone och medarbetare uppgick till 1,7 miljarder dollar; 93 procent utgjordes av direkta kostnader.
Studier i USA har visat att kostnaden för reducerad arbetskapacitet när man befinner sig på arbetet (presenteeism) uppgår till betydande belopp och att denna kostnad är högre än kostnaden för behandling av sjukdomen. En studie av Sussmann och medarbetare visade att personer med rinit endast hade 1,8 procent frånvaro från arbetet, men däremot reducerad arbetskapacitet motsvarande 38,7 procent av arbetstiden [23].
I Sverige har prevalensen under 1980- och 1990-talen skattats till drygt 20 procent [4], och beräkningarna i USA har använts för att skatta kostnaderna för rinit i Sverige. Det finns citerade uppgifter om kostnader för rinit i Sverige [1], vilka sannolikt härrör från opublicerat arbetsmaterial inom Socialdepartementet. Det finns dock inga publicerade data att granska.
På basis av den här genomgången har kostnaderna för rinit uppskattats till mellan 368 miljoner och 1055 miljoner kronor per år uppräknat till 2005 års prisnivå (Tabell II).


Eksem
Väldigt få studier har skattat kostnaderna för eksem. Trots att resultaten varierar i de få studier som finns indikeras att den ekonomiska bördan är betydande.
I Tyskland har de samhällsekonomiska kostnaderna för eksem beräknats till 1,2–3,5 miljarder euro per år [27] i en studie av Ehlken och medarbetare; de beräknade den genomsnittliga kostnaden per individ och år till 1425 euro år 2002. Studien visade att kostnaderna ökade med svårighetsgrad av sjukdomen.
I de flesta studier har endast de direkta kostnaderna beräknats. Fivenson och medarbetare har dock beräknat både direkta och indirekta kostnader och fann att de direkta medicinska kostnaderna endast uppgick till 27 procent av de totala kostnaderna [28]. Detta indikerar att det finns en signifikant undervärdering av kostnaderna i de studier som bara tar hänsyn till de direkta kostnaderna.
Eftersom eksem till stor del drabbar barn, påverkas hela familjens livssituation. Emerson och medarbetare visade i en studie att de totala samhällsekonomiska kostnaderna för eksem bland förskolebarn i Storbritannien uppgick till 130 dollar per barn och år [29]. I dessa beräkningar ingick även familjernas kostnader för inköp av receptfria läkemedel, transportkostnader, kostnader för ändrad livsstil och alternativa läkemedel samt familjens inkomstförluster.
Den genomsnittliga kostnaden per individ med eksem och år i studierna från Europa och USA har använts för att estimera en kostnad för Sverige utifrån en skattad prevalens på 17,5 procent (ett genomsnitt av två publicerade studier angående prevalens av eksem i Sverige) [7, 8].
På basis av den här genomgången har kostnaden för eksem i Sverige uppskattats till mellan 282 miljoner och 2678 miljoner kronor per år, uppräknat till 2005 års prisnivå (Tabell III).


Födoämnesöverkänslighet
I litteratursökningen har inga sjukdomskostnadsstudier av födoämnesöverkänslighet påträffats. Däremot har Miles och medarbetare arbetat fram en struktur/stomme och ansats till hur kostnader kan beräknas/värderas vid IgE-medierad födoämnesöverkänslighet [10]. De konkluderade behovet av att sjukdomskostnadsstudier genomförs, eftersom födoämnesöverkänslighet medför stora ekonomiska konsekvenser i form av såväl direkta och indirekta som sk intangibla kostnader. Kostnaderna drabbar dessutom många olika sektorer i samhället, exempelvis producenter och livsmedelsindustrin via lagar och förordningar, restauranger, hälso- och sjukvården, arbetsgivare, konsumenter, föräldrar, familj, skolor etc. Dessutom genereras »intangibla kostnader« som försämrad livskvalitet med exempelvis rädsla för mat och föräldrars oro och vaksamhet över sitt barn.


diskussion
Väldigt få sjukdomskostnadsstudier där hänsyn tas till de totala samhällsekonomiska kostnaderna av allergisjukdomar är genomförda i Sverige och internationellt. Som Tabell IV visar är skillnaderna stora mellan de olika studierna, även om både direkta och indirekta kostnader är inberäknade.
Enligt Tabell IV bör kostnaderna för dessa allergisjukdomar för Sveriges vidkommande uppgå till cirka 4–11 miljarder kronor per år. Kostnaderna för födoämnesöverkänslighet är emellertid inte inräknade.
För astmasjukdomens vidkommande anser vi att skattningen ligger närmare 7 miljarder kronor, eftersom det är vår bedömning att en befolkningsbaserad bottom-up-studie av astmatiker har större möjlighet att fånga upp de faktiska kostnaderna än en registerstudie. Om man gör en försiktig skattning av de övriga tre allergisjukdomarna får detta till följd att de samhällsekonomiska kostnaderna totalt sett sannolikt uppgår till över 10 miljarder kronor med 2005 års prisnivå. Det är svårt att jämföra detta med andra folksjukdomar, men dessa kostnader förefaller ligga i paritet med exempelvis skattningarna för stroke [32].
Den genomförda litteratursökningen av sjukdomskostnadsstudier för olika allergisjukdomar visar på ett stort framtida forskningsbehov, eftersom data om de samhällsekonomiska kostnaderna för allergiska sjukdomar är otillräckliga. Svenska studier av de totala samhällsekonomiska kostnaderna fanns framför allt vad gäller astma, men dessa studier daterar sig dock över 10 år tillbaka i tiden. För rinit och eksem saknas svenska studier helt. Än så länge har inte någon studie behandlat kostnader för födoämnesöverkänslighet.
Vid en jämförelse av dels studier genomförda i samma land, dels studier från olika länder finner man ett stort spann i kostnaderna, vilket bla beror på olika studiedesign, sjukvårdssystem och behandlingstraditioner. Det går inte att direkt översätta dessa kostnader till svenska förhållanden. Studier baserade på registerdata och populationsbaserade intervjustudier är inte jämförbara, eftersom olika kostnadskomponenter ingår i respektive studier och eftersom endast de som fått en tydlig diagnos registrerad ingår i registerstudier.
Eftersom resultaten av de svenska sjukdomskostnadsstudierna av astma skiljer sig åt, är det befogat med prospektiva studier i Sverige för att erhålla ett säkrare underlag. För att få en så tillförlitlig uppfattning som möjligt av kostnader för rinit, eksem och födoämnesöverkänslighet borde även här prospektiva studier genomföras under svenska förhållanden. Internationella studier har visat att kostnaderna kan vara starkt undervärderade för dessa sjukdomar [20, 33]; dessutom kan kostnaden för receptfria läkemedel och »presenteeism«, dvs nedsatt arbetskapacitet på arbetet [23], fångas upp i en prospektiv studie. Framför allt finns behov av studier om födoämnesöverkänslighet, eftersom sådana studier saknas helt både nationellt och internationellt.

Litteraturgenomgången visar att studierna uppvisar väldigt stora skillnader när det gäller kostnader för allergisjukdomarna. Studierna är, som tidigare nämnts, svåra att jämföra och därför vanskliga att översätta till svenska förhållanden. Syftet har varit att med hjälp av de studier som finns tillgängliga från andra länder få något slags uppfattning om storleksordningen på dessa kostnader i Sverige. Därför ska stor försiktighet iakttas när resultaten tolkas, och vi anser att det är viktigt att nya studier kommer till stånd i Sverige för att få en uppfattning om de faktiska kostnaderna. Det vore också av intresse med studier som undersöker trender vad gäller kostnadsutvecklingen. Det är framför allt viktigt att få fram studier av kostnadseffektivitet till följd av att tex nya terapimöjligheter införts (inhalationssteroider, immunterapi osv); sådana studier kan ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Det skulle även vara intressant att kunna bedöma de svenska kostnaderna för allergisjukdomar i relation till andra kroniska sjukdomar. Vi har dock funnit att systematiska och rättvisande jämförelser saknas, och vi anser därför att det är angeläget att sådana beräkningar kommer till stånd. Det är också angeläget att exempelvis SBU sammanställer och gör en bedömning av det hälsoekonomiska kunskapsunderlaget för att kunna få en rättvis jämförelse mellan olika sjukdomsgrupper i Sverige. Som det är nu använder intressegrupper och debattörer siffror som vilar på osäker grund och olika metodik.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Denna litteratursammanställning har finansierats av Centrum för allergiforskning vid Karolinska institutet i Stockholm och Astma- och allergiförbundets forskningsfond.

Det fullständiga underlaget till sammanställningen finns i en rapport som kan beställas från Centrum för allergiforskning vid Karolinska institutet i Stockholm [34].




Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (längst ner på denna sida).



Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (längst ner på denna sida).