Den 79-årige mannen är multisjuk med Alzheimers sjukdom och hade bromsmedicinen Ebixa. Då han skrevs in på sjukhuset den 19 november 2006 skrev ST-läkaren in fel dosering i medicinlistan. Dosen blev fyra gånger högre än avsett – en halv tablett 10 mg två gånger dagligen blev i stället två tabletter två gånger dagligen.
ST-läkaren medgav felet, som upptäcktes på avdelningen den 18 december. Under vårdtiden hade patienten symtom med kräkningar, oro, yrsel, förvirring och muskelkramper där sannolikt överdoseringen påtagligt bidragit. Tillståndet förbättrades då Ebixa satts ut.
Patientens fru anmälde ST-läkaren.
Ansvarsnämnden tog in patientens journal och ett yttrande från ST-läkaren, som berättade att hon inte visste av vilken anledning hon skrev in Ebixa 10 mg 2 x 2 på medicinlistan under sin jour på akutmottagningen.

Fick medicinlista
Hon tillstod att hon gjort fel eftersom det i medicinlistan hon fick av patientens fru från föregående vårdtillfälle stod att patienten behandlats med Ebixa 10 mg 1/2 x 2. På avdelningen upprepades hennes fel.
Ändå tyckte hon att överdoseringen inte gjort någon skada på patienten. Denne hade inte heller under vårdtiden de biverkningar som man får (vanliga), till exempel huvudvärk, kramper, rastlöshet, eventuella hallucinationer etc, hävdade hon.
Patienten hade legat på avdelningen en längre tid för att han är multisjuk, bland annat tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt, njursvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, hjärtflimmer, klaffel på hjärtat, demens etc.

Borde reagerat på den höga dosen
Ansvarsnämnden konstaterar att ST-läkaren trots att hon hade tillgång till den gamla medicinlistan, ordinerade en fyra gånger för hög dos av Ebixa, vilket är lika med dubbla maxdosen, vid inskrivning av patienten. Även om ordinationen varit otydligt inskriven på medicinlistan så borde hon ha reagerat på att dosen blev alldeles för hög. Hon får en varning.