Distriktsläkare Niklas Högerås debattinlägg »Respekt för medmänniskors eget val« [1] handlar primärt om etiska dilemman och bristande och missvisande information kring screening för bukaortaaneurysm. I enkommentar [2] skriver Martin Björck, professor i kärlkirurgi, att »screening av bukaortaaneurysm av äldre män är en av de mest effektiva och evidensbaserade medicinska åtgärder som existerar«. Och vidare: »Tyvärr innehåller Högerås text flera felaktiga påståenden, och behöver därför kommenteras.« Detsamma kan man dessvärre också säga om Martin Björcks kommentar.

I senaste upplagan av textboken »Users’ guides to the medical literature« [3] skriver Gordon Guyatt, en av upphovsmännen till evidensbaserad medicin, och medarbetare, i första kapitlet (»The philosophy of evidence-based medicine«): »Evidence-based medicine (EBM) is about solving clinical problems.« Och längre fram i samma kapitel: »As a distinctive approach to patient care, EBM involves two fundamental principles. First, EBM posits a hierarachy of evidence to guide clinical decesion making. Second, evidence alone is never sufficient to make a clinical decision. Decision makers must always trade off the benefits and risks, inconvenience, and costs associated with alternative management strategies and, in doing so, consider their patients’ values and preferences.«

Medicinsk screening är potentiellt nyttig, men kommer också oundvikligen att orsaka oavsiktlig skada [4]. Detta gäller även screening för bukaortaaneurysm (Fakta 1).

 Fakta 1

 Möjliga positiva utfall vid screening för bukaortaaneurysm:

  • minskad total dödlighet
  • minskad dödlighet på grund av bukaortaaneurysm
  • möjlighet till mer skonsam behandling, till exempel att utföra ett elektivt, mindre, kärlkirurgiskt ingrepp som leder till färre komplikationer
  • ökad trygghet bland män som får ett normalt screeningsvar
  • minskade utgifter inom vården.

Oundvikliga skadliga effekter av screening:

  • överdiagnostik av män med asymtomatiskt bukaortaaneurysm (som skulle förbli asymtomatiskt under resten av männens liv)
  • falskt positiva screeningsvar
  • falskt negativa screeningsvar
  • överbehandling (av överdiagnostiserade män av och män som får ett falskt positivt svar)
  • fler år som patient (män med oförändrad prognos; de som, oavsett screening, överlever eller dör av sitt aneurysm).
  • ökad sjuklighet och dödlighet (bland dem som överdiagnostiseras och överbehandlas).

 Möjliga negativa följder:

  • psykosociala konsekvenser, hos både dem som överdiagnostiseras och dem som fått ett falskt positivt screeningsvar
  • ökad sjuklighet hos såväl överdiagnostiserade som dem som fått ett falskt positivt svar
  • ökade vårdutgifter.

När man vill värdera effekten av en intervention bör man enligt definitionen av evidensbaserad medicin använda sig av en metaanalys av två eller flera välgjorda randomiserade kontrollerade studier (RCT) [3]. I den senast uppdaterade Cochrane-översikten från 2011 av Cosford och medarbetare al [5] ingår tre RCT för screening med ultraljud för bukaortaaneurysm. I den ses en minskad dödlighet i bukaortaaneurysm (oddskvot 0,60; 95 procents konfidensintervall (KI) 0,47–0,78), men ingen minskning i den totala dödligheten (oddskvot 0,95; KI 0,85–1,07). Dessutom påvisas att screening för bukaortaaneurysm medför överbehandling (oddskvot 2,03; KI 1,59–2,59). Cochrane-översikten pekar alltså på några möjliga och oundvikliga positiva och skadliga effekter av screening. Men den ger oss inget fullständigt svar. Därför skriver författarna också att framtida forskning bör fokusera på »… the most acceptable method of invitation to screening, ease and logistics of access to initial ultrasound and follow up, costs and workforce needs, and how to provide information on potential benefits and harms for individuals who are offered screening. The psychological effects of screening both on patients and their partners need detailed study«. Konklusionen blir alltså att vi ännu inte vet tillräckligt om möjliga skadliga effekter av screening. Och så länge vi inte gör det kan vi inte yrkesmässigt, etiskt, hälsoekonomiskt eller vårdpolitiskt förhålla oss till huruvida screening för bukaortaaneurysm är effektiv, än mindre till om de positiva effekterna överstiger de skadliga – eller omvänt.

Vidare skriver de: »There is also the question of how far and how fast any positive effects of screening can be generalised outside of centres which have developed a special expertise in operating them over many years« [5]. Detta sista budskap är särskilt intressant eftersom vi under de senaste två decennierna sett en dramatisk minskning i incidensen av bukaortaaneurysm. Darwood och medarbetare rapporterar till exempel en relativ minskning på 76,8 procent (från 4,78 procent år 1990 till 1,11 procent år 2009) [6]. En liknande dramatisk minskning ses i en svensk studie [7].

Om förekomsten av en sjukdom och/eller riskfaktor minskar betydligt i en population som erbjuds screening förändras även förhållandet mellan nytta och skada betydligt. Nyttoeffekterna kommer absolut att minska, och detsamma gäller de skadliga effekterna. Men då förhållandet inte är linjärt kommer balansen mellan nytta och skada relativt sett att försämras mer än de absoluta förändringarna. Och om förekomsten av en sjukdom och/eller riskfaktor reduceras betydligt i en population som erbjuds screening blir också sannolikheten för att vi ska kunna minska den totala dödligheten på motsvarande sätt mindre.

Läs slutreplik:
Svepande och dåligt underbyggda påståenden

Läs även:
Hur kan man skada genom att informera?
Ett bra samarbete bygger oftast på att man respekterar varandras kompetens