Sammanfattat
Kunskapen om centralt störd smärtmodulering har lett till ett genombrott för ökad förståelse av långvarig muskuloskeletal smärta och dess tidigare svårförklarliga symtom.
I ett uppdaterat schema för smärtanalys förslås centralt störd smärtmodulering som en ny och separat smärtmekanism.
Den kliniska tillämpningen illustreras med en fallbeskrivning, där kliniska symtom struktureras i en mekanismbaserad diagnosmall för identifiering av centralt störd smärtmodulering.
De praktiska implikationerna berör flera specialiteter och omfattar ökad förståelse av långvarig smärta, förbättrad patient–läkarrelation, avstående från utdragna somatiska utredningar och invasiva ingrepp, ökad patientförståelse för kognitiva processer och betydelse för valet av behandling och rehabilitering.
»In recent years there has been a revolution in our understanding of the cellular and molecular events that are involved in the generation and maintenance of chronic pain. This new information is changing not only how we view chronic pain but also the way chronic pain is managed.«
Med denna optimistiska påannonsering inbjöds till ett välbesökt seminarium om centralt störd smärtmodulering vid 2002 års World Congress on Pain [1]. Citatet illustrerar det genombrott för smärtforskningen [2] som den ökade förståelsen för neurobiologiska mekanismer fört med sig och särskilt vid långvarig muskuloskeletal smärta [3-6].
I denna artikel ges en uppdatering av centralt störd smärtmodulering och dess associerade symtom vid långvarig muskuloskeletal smärta. En ny modell för mekanismbaserad smärtanalys presenteras.
Centralt störd smärtmodulering
Begreppet centralt störd (dysfunktionell) smärtmodulering vid långvarig muskuloskeletal smärta omfattar i huvudsak två smärtförstärkande dysfunktioner inom centrala nervsystemet (CNS), nämligen central sensitisering och defekt smärtinhibering [5]. Nedan beskrivs dessa dysfunktioner endast kortfattat. För mer utförliga beskrivningar hänvisas till andra rapporter [3, 6].
Central sensitisering. Med central sensitisering avses uppkomst av överretbarhet av nociceptiva neuron, främst i ryggmärgens bakhorn. Fenomenet förekommer normalt och syftar till smärtförstärkning och immobilisering efter akut trauma. Det kan även uppkomma till följd av upprepad eller ihållande perifer nociception, tex vid långvarig, repetitiv muskelbelastning. Överretbarheten är normalt reversibel om den perifera nociceptionen upphör [7, 8]. Men hos en mindre grupp, sannolikt predisponerade individer, kan långvarig eller irreversibel central sensitisering utvecklas och medföra långvarig smärta.
Processen antas leda till neurokemisk (funktionell) överretbarhet, bla genom aktivering av bakhornsneuronens NMDA-receptorer. Vid långvarig muskuloskeletal smärta kan detta yttra sig som abnorm ömhet (allodyni), smärta (hyperalgesi) och eftersmärta (kvarstående värk), tex efter ringa muskelbelastning.
Även en neuroanatomisk (strukturell) ombyggnad tycks kunna äga rum, både vid akut och vid långvarig smärta, bla genom aktivering av latenta synapser [5]. Processen kan härigenom föras över till andra neuron, kontralateralt och/eller vertikalt [7]. Vid myogen smärta antas detta leda till smärtutstrålning (refererad smärta) och smärtspridning. Sensitiseringen omfattar även det cerebrala smärtnätverket (neuromatrix). Vid långvarig muskuloskeletal smärta har detta visats med funktionella avbildningstekniker som positronemissionstomografi (PET) och funktionell magnetresonansavbildning (fMRI) [9, 10].
Defekt smärtinhibering. I CNS finns även system för hämning av afferenta nociceptiva neuron. »Diffuse noxious inhibitory control« (DNIC) kallas ett sådant descenderande och smärtinhiberande bansystem som främst verkar genom aktivering av serotoninerga och noradrenerga neuron [11]. Denna nedåtgående smärthämning kan av olika skäl vara defekt. Detta anses kunna vara en väsentlig orsak till utveckling av generaliserad värk, tex vid fibromyalgisyndrom (FMS) [12, 13].
Orsaker
Mekanismerna bakom utvecklingen av dysfunktionell smärtmodulering är ofullständigt kända. Sannolikt har samverkande biologiska och emotionella faktorer betydelse. Genetisk disposition [14, 15], tidig smärtstimulering av det omogna CNS [16-18], långvarig perifer nociception [7, 19] och immunologisk gliacellsaktivering (bla genom långvarig stress) har diskuterats som möjliga mekanismer [20-22]. Processen tycks utspela sig i ett kontinuum mellan reversibel och irreversibel överretbarhet [23].
Några smärttillstånd
Dokumentationen till stöd för att centralt störd smärtmodulering är en väsentlig orsak till långvariga muskuloskeletala smärttillstånd är idag väl underbyggd [3, 6]. Till dessa hör vanliga smärttillstånd i öppen vård som spänningshuvudvärk, smärta till följd av käkledsdysfunktion (temporomandibulärt dysfunktionellt smärtsyndrom, TMDS), pisksnärtssyndrom (whiplash associated disorder, WAD), belastningsrelaterat nack–skuldersyndrom (triggerpunktssyndrom eller myofasciellt smärtsyndrom, myofascial pain syndrome, MPS), fibromyalgisyndrom och många terapiresistenta rygg- eller bäckensmärtsyndrom [5]. Även vid andra svårbehandlade och långvariga smärttillstånd, som primärt diagnostiserats som tex nerv-entrapment, cervikal rizopati eller lumbago–ischias, bör central hyperexcitabilitet övervägas när övertygande objektiva tecken på rizopati saknas. Problematiken har sålunda hög relevans även för kirurgiska specialiteter som ortopedi, handkirurgi och neurokirurgi.
Associerade symtom
Symtom och kliniska tecken förknippade med centralt störd smärtmodulering vid långvarig muskuloskeletal smärta framgår av Fakta 1.
Olika smärtkvaliteter. Vår erfarenhet är att patienter med långvarig muskuloskeletal (vanligen myogen) smärta betingad av dysfunktionell smärtreglering vanligen rapporterar såväl molande/bultande som brännande/stickande smärtkvaliteter (blandade smärtkvaliteter). Detta är vanligast vid generella smärttillstånd som tex fibromyalgisyndrom.
Analgetikaresistens. Vid icke-nociceptiv smärta, som vid centralt störd smärtmodulering, har perifera analgetika liten effekt [24, 25]. Patienter med långvarig muskuloskeletal smärta rapporterar med få undantag avsaknad av effekt av perifera analgetika även i optimal dosering [26].
Allodyni definieras som smärta orsakad av normalt icke smärtsam beröring. Exempel på detta är generellt utbredd abnorm smärta vid fingerpalpation (med ömma punkter)vid fibromyalgisyndrom. Även rumstempererad metall (mot huden) kan kännas obehagligt (köldallodyni). Med triggerpunkter avses smärtpunkter som aktiverar (triggar) utstrålande sk refererad smärta [5, 27]. Detta är regel vid myofasciellt smärtsyndrom, pisksnärtssyndrom och ibland även vid fibromyalgisyndrom.
Hyperalgesi. Per definition betyder hyperalgesi ökat svar på en normalt smärtsam retning. Förekommer allodyni kan även hyperalgesi (abnorm smärta) utlösas vid kraftigare palpation.
Refererad smärtutstrålning. Det är väl dokumenterat att refererad smärtutstrålning (eller överförd smärta) är associerad med centralt störd smärtmodulering [28-32] vid både akut och långvarig smärta. Vid långvarig muskuloskeletal smärta, tex myofasciellt smärtsyndrom omfattande skuldermuskulaturen, är den distalt refererade smärtan till arm och fingrar oftast diffus (dermatomöverskridande). Den skiljer sig härigenom från neuroanatomiskt mer välavgränsad smärtutstrålning (projicerad smärta), som är regel vid rizopati [31, 33]. Även andra distalt refererade symtom, som abnorm tyngdkänsla och domningar (diffus hypoestesi), kan aktiveras [34]. De refererade symtomen kan ibland ha en mer specifik distal utbredning till arm eller fingrar beroende på vilken struktur (eller triggerpunkt) som smärtprovoceras, ett fenomen som blev känt redan på 1930-talet [35].
Patientigenkännande av refererad smärta. Vid långvarig muskuloskeletal smärta betingad av centralt störd smärtmodulering leder tex vanlig fysikalisk undersökning oftast till en provokation av de refererade symtomen. Många smärtsjuka rapporterar spontant att de känner igen de refererade symtomen till deras kvalitet och distala utbredning [34].
Diffusa och variabla känselstörningar. Förändrade reaktionströsklar för beröring och temperatur förkommer vid både neuropatisk och långvarig muskuloskeletal smärta [30]. Vid spinal rizopati och nerv-entrapment är hypoestesi, hyperestesi eller dysestesi (obehag vid beröring) oftast dermatomavgränsade respektive begränsade till den perifera nervens utbredningsområde och är mer stationära [31]. Vid långvarig muskuloskeletal smärta är de vanligen diffusa och ofta provocerbara (ibland som refererat symtom). De växlar i intensitet och är lokaliserade till både smärtande och smärtfria områden [36, 37], ibland till och med kontralateralt [38] eller bilateralt [37].
Även nedsatt smärttröskel för kyla (köldallodyni) är vanligt, främst vid myogena smärttillstånd som fibromyalgisyndrom [39]. De diffusa sensibilitetsstörningarna vid långvarig muskuloskeletal smärta har benämnts »non-dermatomal somatosensory deficits« (NDSD) [40] och antas kunna orsakas av centralt störd modulering av somatosensoriska stimuli [31, 40]. Som vid allodyni anses sålunda diffus hyperestesi och dysestesi kunna orsakas av bla sensitisering av ryggmärgens bakhornsneuron. Nyligen har fMRI-studier givit stöd för att diffus hypoestesi kan bero på smärtinhibering av cerebrala somatosensoriska strukturer [41].
Motorisk svaghet. Till synes oförklarliga episoder med abnorm svaghet (motorisk smärtinhibering) är ett vanligt fenomen vid långvarig muskuloskeletal smärta betingad av dysfunktionell smärtmodulering [42]. En förklaring anses vara smärtinhibering av motorneuron i ryggmärgens framhorn [43] eller till och med cerebralt [44, 45].
Smärtspridning/generalisering. Smärtspridning och generaliserad långvarig smärta ses idag främst som uttryck för centralt störd smärtmodulering [3, 7, 12, 13]. Sålunda kan generell smärta/fibromyalgisyndrom, som tidigare nämnts, betingas av störningar i den descenderande smärtinhiberingen (defekt DNIC) [12, 13]. Tidigare svårförståelig, tex halvsidig, muskulär smärta har föreslagits kunna förklaras av en successiv dorsalhornssensitisering av unilaterala medulla [22].
Migrerande värk, dvs smärta med varierande lokalisation (»flygvärk«), som är vanligt vid fibromyalgisyndrom, kan möjligen förklaras av en periodvis uppträdande, segmentell obalans mellan descenderande smärthämning (DNIC) och central sensitisering [11].
Eftersmärta. Abnorm eftersmärta (abnormal aftersensation) är en karakteristisk manifestation av dysfunktionell smärtmodulering [46-48]. Fenomenet innebär att lätt till måttlig perifer nociception (muskelbelastning, fysikalisk undersökning eller fysioterapi) leder till kraftigt stegrad smärta. Denna kvarstår vanligen under timmar eller dygn och kan möjligen bero på fortsatt afferent signalering från de aktiverade och sensitiserade dorsalhornsneuronen. Ibland uppträder eftersmärta först efter viss latenstid, tex dagen efter (smärtlatens) [47]. Även palpation i samband med undersökning, akupunktur, kiropraktisk behandling, massage, operativt ingrepp eller olämplig arbetsträning kan utlösa abnorm eftersmärta.
Ökande smärta vid upprepad retning. Vid långvarig muskuloskeletal smärta betingad av dysfunktionell smärtmodulering kan upprepad perifer retning (tex fingerpalpation) leda till ökande smärta. Neurofysiologiskt kan detta orsakas av en sk temporal summationseffekt på sensitiseringen av dorsalhornen [46, 47]. Liknande effekter kan ofta provoceras fram av upprepad köldstimulering med rumstempererad metallrulle (provocerbar köldallodyni).
Ingen effekt eller försämring av akupunktur och TENS. Vid långvarig muskuloskeletal smärta som komplicerats av centralt störd smärtmodulering har akupunktur och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) i regel liten effekt. Inte sällan uppkommer eftersmärta, som ökar i intensitet ju längre behandlingen ges.
Uteslutande av neuropatisk smärta
Flera av ovan beskrivna avvikelser, som dålig effekt av analgetika, allodyni, hyperalgesi, eftersmärta och temporala summationseffekter, är vanliga även vid långvarig neuropatisk smärta, särskilt om denna komplicerats av centralt störd smärtmodulering. Men differentialdiagnostiken gentemot, i detta sammanhang, relevant neuropatisk smärta, som spinala rizopatier eller entrapment-syndrom, är sällan problematisk [33]. Anamnes, smärtteckning, klinisk undersökning och perifert nervstatus med fokus på specifika sensibilitetsstörningar ger i regel besked.
Objektiva metoder för smärtanalys
Metoder för påvisande av mer objektiva avvikelser associerade med centralt störd smärtmodulering har använts i forskningssammanhang. Exempel på detta anses vara påvisande av förhöjd substans P och nerve growth factor (NGF) i likvor, ökad nivå av neuropeptid Y i serum, patologisk temporal summationseffekt, abnorma reaktionströsklar för värme och kyla vid kvantitativ sensorisk testning (QST), abnormt lättutlöst spinal skyddsreflex (nociceptive withdrawal reflex, NWR), vilka har associerats med central sensitisering vid bla fibromyalgisyndrom [3, 49, 50].
Vid fMRI-undersökning av patienter med fibromyalgisyndrom har även abnormt hög aktivitet i hjärnans smärtnätverk objektiverats [51]. Även funktionen i den descenderande smärthämningen (DNIC) kan kvantifieras. Exempel på detta är användning av smärtprovokationstest (med blodtrycksmanschett eller hand i isvatten; »tournique test« respektive »cold pressor test«), som leder till generell smärttröskelhöjning genom aktivering av DNIC. Utebliven smärttröskelhöjning, tex i benen, anses tyda på defekt DNIC [52, 53].
Mekanismbaserad smärtanalys
Genom helhetsbedömning med hjälp av smärtanamnes, användande av smärtfrågeformulär (med smärtteckning) och fysikalisk undersökning är det möjligt att göra smärtanalys för differentiering av olika smärtmekanismer [54]. Alltsedan 1970-talet har smärta definierats som nociceptiv, neuropatisk, idiopatisk (okänd orsak) eller psykogen [55, 56], och den smärttypningen används ännu idag (Tabell I). Differentiering i olika smärtmekanismer har underlättat mekanismspecifik och därmed effektivare smärtlindring, särskilt vid cancerrelaterad smärta.
De nya kunskaperna om centralt störd smärtmodulering har lett till förslag till uppdaterade modeller för mekanismbaserad smärtanalys, där bla centralt störd smärtmodulering ses som en separat ny mekanism [57-63]. Men de förslagen har endast berört förbättrad differentiering av perifera och centrala mekanismer vid neuropatisk smärta. Uppdaterad smärttypning av långvarig muskuloskeletal smärta, som är väsentligt vanligare, har berörts endast i undantagsfall [64].
Nytt smärtdiagnostiskt schema behövs
Avsaknaden av en uppdaterad smärtklassifikation för långvarig muskuloskeletal smärta har bidragit till fortsatt bruk av benämningar som idiopatisk (Tabell I) eller »ospecifik« smärta vid karakterisering av smärttillstånd som pisksnärtssyndrom eller fibromyalgisyndrom [65]. Detta har varit missledande, eftersom dysfunktionell smärtmodulering sålunda visats vara en väsentlig smärtmekanism vid sådan långvarig muskuloskeletal smärta [3, 5, 6]. För kliniker med multimodal smärtrehabilitering har diagnostik av central störd smärtmodulering stor betydelse, inte minst för behandlingens utformning [66, 67].
Behovet av ett nytt schema för smärtanalys vid muskuloskeletal smärta har därför varit stort. En sådan uppdaterad modell, där centralt störd smärtmodulering är en egen smärtmekanism, föreslås (Tabell II), och metodiken för mekanismbaserad smärtanalys beskrivs.
För mekanismgrundad smärttypning vid långvarig muskuloskeletal smärta krävs en helhetsinriktad (biopsykosocial) bedömning. Denna grundar sig sålunda på genomgång av anamnes, på smärtfrågeformulär (med smärtteckning) och på resultatet av den kliniska undersökningen. Symtom och tecken associerade med olika smärtmekanismer, inklusive centralt störd smärtmodulering, kan härigenom identifieras. I nästa steg, ledande till en mekanismgrundad smärtanalys, skrivs kliniska data in en strukturerad diagnosmall (Fakta 2), som designats efter det nya schemat för smärtanalys. Metodiken exemplifieras med en fallbeskrivning.
Fallbeskrivning
Patienten är en 32-årig kvinna, som söker för långvarig värk i nacke och arm. Hon har tidigare arbetat som lokalvårdare, har nu egen rörelse som damfrisörska och har de senaste åren känt ökad belastning i arbetet. Patienten är sjukskriven sedan något halvår under diagnosen cervikobrakialt syndrom. Hon har tidigare haft besvär av spänningshuvudvärk/migrän.
I anamnesen dokumenteras att patienten sedan två år lider av värk i nacke, axlar och höger arm. Genomförd utredning har inte visat på stöd för förekomst av rizopati eller nerv-entrapment. Redan mindre muskelbelastning utlöser värk, tyngdkänsla och kraftlöshet i höger arm och hand som kvarstår under timmar, ibland dygn. Under sjukskrivningstiden har värken inte förändrats. Hon har behandlats med Panodil och Voltaren i optimala doser, utan effekt.
Patienten har arbetsprövat i sin frisörsalong men redan efter en timme varit tvungen att avbryta på grund av ökande värk. Hon har nu även svårt att klara hushållet. Hon beskriver svår molande/pulserande värk i nacken, höger skuldra och diffust ner i armen och handen. Samtidigt upplever hon brännande obehag i underarmen och domningar i olika fingrar från dag till dag. Smärtorna har börjat sprida sig till vänster skuldra.
På smärtteckningen beskrivs blandade smärtkvaliteter med molvärk över nacke och skuldror och brännande/stickande värk i höger underarm och hand med domningar. Den distalt utstrålande värken är diffus och följer inte dermatomgränser. Markering har även gjorts för abnorm tyngdkänsla i höger arm.
Vid klinisk undersökning av halsryggen är muskulaturen stram. På höger sidas övre m trapezius noteras kraftig palpationssmärta, som strålar upp i bakhuvudet. Måttlig funktionsinskränkning ses (på grund av muskelstramhet) vid sidböjning åt vänster och rotation åt höger. Över nacke och skuldra på höger sida noteras att ytlig beröring upplevs som obehaglig (till och med klädernas tryck irriterar). Vid palpation av höger skuldras muskler (m supra- och infraspinatus) utlöses intensiv smärta, som strålar ner till hand och fingrar, som domnar (på samma sätt som i arbetet, enligt patienten). Skulderfunktionen är gravt nedsatt i samtliga rörelseplan på grund av stram muskulatur. Vid genomgång av hand- och fingerstatus noteras diffust nedsatt beröringssensibilitet i höger tumme och i ring- och lillfinger. Handkraften är gravt nedsatt.
Efter undersökningen rapporterar patienten kraftigt ökad värk med nedsatt känsel och kraftlöshet i hela höger arm. Hon säger att hon nu kommer att få ont hela natten, så har det varit efter tidigare undersökningar. Ångest- och depressionsscreening visar på måttlig oro/frustration, men det finns inga tecken på depression. Symtom och tecken associerade med olika smärtmekanismer förs nu in i mallen för smärtanalys (Fakta 2). Denna visar på visst inslag av nociceptiv smärta (främst orsakad av stram muskulatur), men i huvudsak talar symtombilden för centralt störd smärtmodulering.
Diskussion
Ökad kunskap om störningar i nervsystemets smärtreglering, i synnerhet dysfunktionell smärtmodulering, har stor betydelse särskilt för multimodal smärtrehabilitering. Detta har beskrivits som något av en medicinsk revolution [1]. Möjligheten att identifiera symtom tydande på centralt störd smärtmodulering har bla lett till ökad förståelse för patienter med långvarig muskuloskeletal smärta [27, 46] och har fokuserat på nödvändigheten av en uppdatering av schemat för smärtanalys (med centralt störd smärtmodulering som ny och separat smärtmekanism, Tabell II).
Klinisk användning. Den på det schemat baserade diagnosmallen för uppdaterad smärttypning (Fakta 2) används på vår smärtmottagning, av andra smärtenheter och ingår i ett regionalt vårdprogram för behandling av pisksnärtssyndrom [68]. Erfarenheterna är positiva, och flera av symtomen (allodyni, hyperalgesi, refererad smärta, patientigenkännande, motorisk svaghet, temporal summation och eftersmärta) är reproducerbara. De kan lätt påvisas av oberoende undersökare (läkare och sjukgymnast) vid ett och samma undersökningstillfälle. Diagnosmallen kan lätt förenklas för bruk i primärvården och på andra kliniker.
Centralt störd smärtmodulering vid somatisk sjukdom. Långvarig och svårbehandlad smärta betingad av dysfunktionell smärtmodulering förekommer även vid andra muskulo-skeletala tillstånd än diffust myogena smärtsyndrom. Exempel är atypisk och diffus smärtutbredning vid artros [69, 70] och generaliserad smärta vid reumatoid artrit (»sekundärt« fibromyalgisyndrom) [71, 72]. Den beskrivna diagnosmallen torde med god säkerhet kunna identifiera centralt störd smärtmodulering som bidragande smärtmekanism även vid somatisk sjukdom i rörelseorganen. En klinisk helhetsbild karakteriserad av analgetikaresistens, allodyni, hyperalgesi, refererad smärta, smärtspridning, generalisering och abnorm eftersmärta ger starkt stöd för förekomst av dysfunktionell smärtmodulering.
Flera smärtmekanismer samtidigt. På vår smärtmottagning är nociceptiv smärta med (sekundär) dysfunktionell smärtmodulering vanligast. I sådana fall dominerar dock oftast symtomen på centralt störd smärtmodulering. Ibland visar smärtanalysen på nociceptiv smärta kombinerad med perifert neuropatisk smärta. I sådana fall kan (sekundär) central sensitisering underhållas av både nociceptiv och perifert neuropatisk afferent signalering. Hos många patienter saknas ofta symtom på annan smärtmekanism än centralt störd smärtmodulering. Oklar (idiopatisk) smärta är numera sällsynt på vår mottagning liksom (äkta) psykogen smärta (Tabell I). Pålagrade emotionella faktorer är dock mycket vanliga. Men det innebär inte att smärta betingad av centralt störd smärtmodulering skall kategoriseras som psykogen. Vid psykogen smärta saknas såväl objektiva smärtfaktorer [55] som kliniska tecken på centralt störd smärtmodulering.
Bättre patient–läkarrelation. Patienter med långvarig och svårförståelig smärta upplevs som problem. Utveckling av en destruktiv, negativ patient–läkarrelation är vanlig. Smärttypning och kunskaper om centralt störd smärtmodulering, med förklaring till patienten, leder till bättre behandlarroll, mindre frustrerade patienter och en bättre patient–läkarrelation.
Att avstå från nya utredningar. Ökad kunskap om smärttypning, särskilt om centralt störd smärtmodulering, underlättar beslut om att avstå från fortsatta tidsödande och kostsamma utredningar i sökandet efter ofta ensidiga, nociceptiva eller neurogena smärtförklaringar [64]. Den problematiken berör specialiteter som allmänmedicin, neurologi, ortopedi, neurokirurgi och handkirurgi.
Restriktivitet med operativa ingrepp. Operativa ingrepp på smärtpatienter med dysfunktionell smärta är inte ovanliga. I regel leder detta till förstärkt sensitisering och ökat smärtlidande, tex genom uppkomst av ett »failed back surgery syndrome« [73]. Andra exempel är ökad smärta efter operation vid misstänkt karpaltunnelsyndrom [74] (vid skuldermyalgi med distalt refererade symtom) eller efter ingrepp vid oklara, kroniska gynekologiska smärttillstånd [75] (komplicerade av visceral hyperalgesi, dvs central sensitisering). Ökad kunskap om smärtanalys och centralt störd smärtmodulering, även inom opererande specialiteter, kan i många fall ge underlag för att avstå från invasiv behandling.
Smärtförklaringens betydelse. Att få en smärtförklaring (»en diagnos«) är för många smärtsjuka en vändpunkt för ökad acceptans och smärthantering [67]. I multimodal smärtrehabilitering är smärtförklaringen en särskilt viktig del, som påskyndar den kognitiva livsomställningen. Pedagogisk gruppinformation kring störda neurobiologiska smärtmekanismer underlättar också samtal kring hur psykologiska processer förstärker eller hämmar den perifera och centrala smärtregleringen. Den förståelsen leder till ökat patientansvar och underlättar rehabilitering och arbetslivsåtergång [76-79].
Rätt behandling och multiprofessionell smärtrehabilitering. Mekanismgrundad smärttypning har betydelse framför allt för valet av rätt behandlings- och rehabiliteringsmetodik (Fakta 3). Att inte känna igen symtom på dysfunktionell smärtmodulering och tex föreslå forcerad fysisk aktivering eller arbetsträning leder oftast till försämring och misslyckad rehabilitering [5].
Konklusion
Aktuell smärtfysiologisk forskning kring långvarig muskuloskeletal smärta har alltmer kommit att fokusera på dysfunktionell smärtmodulering som en väsentlig smärtmekanism. Detta nödvändiggör användning av ett uppdaterat schema för smärtanalys.
En mängd kliniska symtom och tecken kan associeras med centralt störd smärtmodulering. Strukturering av sådana symtom möjliggör mekanismbaserad smärttypning. Identifiering av centralt störd smärtmodulering har stor betydelse inte bara för smärtvården utan också för primärvården och annan sjukvård.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Hunt SP, Mantyh PW, Stucky CL. Understanding the neurobiology of chronic pain: molecular and cellular biology (RO9). In: Giamberardino MA, editor. Pain 2002 – an updated review. Refresher course syllabus. Seattle: IASP Press; 2002. Available from: http://www.painbooks.org/BK02Refresher.html
2. Olgart L. Genombrott inom smärtforskningen. Kartläggning av synaptiska nätverk kan ge nya analgetika. Läkartidningen. 1997;94:4461-6.
3. Henriksson KG. Is fibromyalgia a central pain state? J Musculoskelet Pain. 1999;7:101-9.
4. Lidbeck J. Centralt störd smärtmodulering förklaring till långvarig smärta. Nya kunskaper förändrar synen på den problematiske smärtpatienten. Läkartidningen.1999;23:2843-51.
5. Lidbeck J. Central hyperexcitability in chronic musculoskeletal pain: A conceptual breakthrough with multiple clinical implications. Pain Res Manag. 2002;7:881-92.
6. Kidd BL. Pain mechanisms in musculoskeletal disease. In: Justins DM, editor. Pain 2005 – an updated review. Refresher course syllabus. Seattle: IASP Press; 2005. p.349-53.
7. Kosek E, Ordeberg G. Abnormalities of somatosensory perception in patients with painful osteoarthritis normalize following sucessful treatment. Eur J Pain. 2000;4:229-38.
8. McCormack K. Fail-safe mechanisms that perperuate neuropathic pain. Pain: Clinical Updates. 1999;VII(3):1-4.
9. Jones A. The future of imaging in assessment of chronic musculoskeletal pain. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. New York London: The Guilford Press; 2001. p. 693-704.
10. Bushnell MC, Villemure C, Strigo I, Duncan GH. Imaging pain in the brain: the role of the cerebral cortex in pain perception and modulation. J Musculoskelet Pain. 2002;10:59-72.
11. Ren K, Dubner R. Descending modulation in persistent pain: an update. Pain. 2002;100:1-6.
12. Staud R, Robinson ME, Vierck Jr CJ, Price DD. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) attenuate temporal summation of second pain in normal males but not in normal females or fibromyalgia patients. Pain. 2003;101:167-74.
13. Julien N, Goffaux P, Arsenault P, Marchand S. Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain. 2005;114:295-302.
14. Mogil JS. Pain genetics: pre- and post-genomic findings. IASP Newsletter. 2000;Issue 2:1-6.
15. Kim H, Dionne RA. Genetics, pain, and analgesia. Pain: Clinical Updates. 2005;XIII(3):1-4.
16. Winberg J. Smärta hos nyfödd styr smärtreaktionen I vuxenlivet. Läkartidningen. 1998;95:3945-6.
17. Walker SE, Howard RF. Neonatal pain. Pain Rev. 2002;9:69-79.
18. Buskila D, Neumann L, Zmora E, Feldman M, Bolotin A, Press J. Pain sensitivity in prematurely born adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1079-82.
19. Ernberg M. De patofysiologiska mekanismerna bakom kronisk muskelsmärta i ansiktet.
Läkartidningen. 2002;99:3206-10.
20. Watkins LR, Milligan ED, Maier SF. Glial activation: a driving force for pathological pain. Trends Neurosci. 2001;24:450-5.
21. De Leo JA, Tawfik VL, LaCroix-Fralish ML. The tetrapartite synapse: path to CNS sensitization and chronic pain. Pain. 2006;122:17-21.
22. Hansson E, Zügner R. Kan kronisk smärta och smärtspridning induceras via gliala mekanismer? Läkartidningen. 2004;102:3552-8.
23. Woolf C, Salter MW. Neuronal plasticity.: increasing the gain in pain. Science. 2000;288:1765-68.
24. Wincent A, Lidén Y, Arnér S. Pain questionnaires in the analysis of long lasting (chronic) pain conditions. Eur J Pain. 2003;7:311-21.
25. Arnér S, Meyerson BA. Lack of analgesic effect of opioids on neuropathic and idiopatic forms of pain. Pain. 1988;33:11-23.
26. Lynch ME, Watson CP. The pharmacotherapy of chronic pain: a review. Pain Res Manage. 2006;11(1):11-38.
27. Graven-Nielsen T, Curatolo M; Mense S. Central sensitization, referred pain and deep tissue hyperalgesia in musculoskeltal pain. In:Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO, editors. Proceedings of the 11th world congress on pain. Seattle: IASP Press 2006. p. 217-30.
28. Graven-Nielsen T, Aspegren Kendall S, Henriksson KG, Bengtsson M, Sörensen J, Johnson A, et al. Ketamin reduces muscle pain, temporal summation, and referred pain in fibromyalgia patients. Pain. 2000;85:483-91.
29. Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen, T Drewes AM. Referred pain and hyperalgesia related to muscle and visceral pain. IASP Newsletter January-February. 1998;3-6.
30. Leffler A-S, Kosek E, Hansson P. Injection of hypertonic saline into musculus infraspinatus resulted in referred pain and sensory disturbances in the ipsilateral upper arm. Eur J Pain. 2000;4:73-82.
31. LefflerA-S Hansson P, Kosek E. Somatosensory perception in a remote pain-free area and function of diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) in patients suffering from long-term trapezium myalgia. Eur J Pain. 2002;6:149-59.
32. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Svensson P, Jensen TS. Experimental muscle pain: aquantitative study of local and referred pain in humans following injection of hypertonic saline. J Musculoskelet Pain. 1997;5:49-69.
33. Lindblom U, Németh G. Smärttyper med eftersatt differentialdiagnostik. Läkartidningen. 1992;89:1392-9.
34. Simons D. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoskelet Pain. 1996;4(1/2):93-121.
35. Kellgren JH. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci. 1938;3:175-90.
36. Hansson P, Lindblom U. Quantitative evaluation of sensory disturbances accompanying focal or referred nociceptive pain. In: Vecchiet L, Albe-Fessard D, Lindblom U, Giamberardino MA, editors. New trends in referred pain and hyperalgesia. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1993. p. 251-8.
37. Stohler CS, Kowalski CJ, Lund JP. Muscle pain inhibits cutaneous touch perception. Pain. 2001;92:327-33.
38. Fishbain DA, Cutler RB, Lewis J. Cole B, Rosomoff RS, Rosomoff HL. Is the location of nondermatomal sensory abnormalities (NDSA) related to pain location? Pain Med. 2003;4:238-43.
39. Kosek E, Ekholm J, Hansson P. Sensory dysfunction in fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain. 1996;68:375-83.
40. Mailis A, Papagapiou M, Umana T, Nowak J, Nicholson K. Unexplainable non-dermatomal somatosensory deficits in patients with chronic non-malignat pain in the context of ligitation/compensation: a role for involvement of central factors? J Rheumatol. 2001;28:1385-93.
41. Mailis-Gagnon A, Giannoylis I, Downar J, Kwan CL, Mikulis DJ, Crawley AP, et al. Altered central somatosensory processing in chronic pain patients with ÒhystericalÓ anesthesia. Neurology. 2003;60:1501-7.
42. Graven-Nielsen T, Lund H, Arendt-Nielsen L, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Inhibition of maximal voluntary contraction force by experimental muscle pain: a centrally mediated mechanism. Muscle Nerve. 2002;26:708-12.
43. Svensson P, Miles TS, McKay D, Ridding MC. Suppression of motor evoked potentials in a hand muscle following prolonged painful stimulation. Eur J Pain. 2003;7:55-62.
44. LePera D, Graven-Nielsen T, Valeriani M, Oliviero A, Di Lazzaro V, Tonali PA, et al. Inhibition of motor system excitability at cortical and spinal level by tonic muscle pain. Clin Neurophysiol. 2001;112:1633-41.
45. Farina S, Tinazzi M, Le Pera D, Vareriani M. Pain-related modulation of the human motor cortex. Neurol Res. 2003;25:130-42.
46. Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, Mauderli AP, Price DD. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain. 2001;91:117-25.
47. Gottrup H, Kristensen AD, Bach FW, Jensen TS. Aftersenations in experimental and clinical hypersensitivity. Pain. 2003;103:57-64.
48. Sarlani E, Grace EG, Reynolds MA, Greenspan JD. Sex differences in temporal summation of pain and aftersensations following repetitive noxious mechanical stimulation. Pain. 2004;109:115-23.
49. Banic B, Petersen-Felix S, Andersen OK, Radanov BP, Villiger PM, Arendt-Nielsen L, et al. Evidence for spinal cord hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury and in fibromyalgia. Pain. 2004;107:7-15.
50. Desmeules J, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P, et al. Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients with fibromyalgia. Arthritis & Rheum. 2003;48:1420-9.
51. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis & Rheum. 2002;46:1333-43.
52. Kosek E, Hansson P. Modulatory influence on somatosensory perception from vibration and heterotopic noxious conditioning stimulation (HNCS) in fibromyalgia patients and healthy subjects. Pain. 1997;70:41-51.
53. Serrao M, Rossi P, Sandrini G, Parisi L, Amabile GA, Nappi G, et al. Effects of diffuse inhibitory controls on temporal summation of the RIII reflex in humans. Pain. 2004;112:353-60.
54. Arnér S. Pain Analysis in prediction of treatment outcome. Acta Anesth Scand. Suppl. 1998;113:S24-8.
55. Arnér S. Kronisk smärta – klinisk analys. OPMEAR. 1986;31:2-8.
56. Arnér S. Opioids and long-lasting pain conditions: 25-year perspective on mechanism-based treatment strategies. Pain Rev. 2000;7:81-96.
57. Woolf C, Decosterd I. Implication of recent advances in the understanding of pain pathophysiology for the assessment of pain in patients. Pain. 1999; Suppl 6:S141-7.
58. Dallel R & Voisin D. Towards a pain treatment based on the identification of the pain-generating mechanism? Eur Neurol. 2001;45:126-32.
59. Arnér S, Meyerson B. Skilj på smärta och smärta! En förutsättning för val av rätt behandling är att smärtgenererande mekanismer differentieras. Läkartidningen. 2001;46:5162-6.
60. Woolf CJ, Mitchell BM. Mechanism-based pain diagnosis. Anesthesiology. 2001;95:241-9.
61. Woolf CJ. Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: implications for diagnosis and therapy. Life Sci. 2004;74:2605-10.
62. Finnerup NB, Jensen TS. Mechanisms of disease: mechanism-based classification of neuropathic pain – a critical analysis. Nat Clin Pract. 2006;2:107-15.
63. Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain – a clinical perspective. Nat Clin Pract. 2006;2:95-6.
64. Cohen ML. Possibilities and problems of a mechanism-based approach to the diagnosis and management of musculoskeletal pain. In: Justins DM, editor. Pain 2005 – an updated review. Refresher course syllabus. Seattle: IASP Press; 2005. p. 343-8.
65. Teasell RW. Pathophysiology of chronic pain disorders. Clin J Pain. 2001;17 Suppl:S8-9.
66. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Volym 1. Stockholm: SBU; 2006.
67. Lidbeck J. Mycket att vinna på KBT i smärtrehabilitering. Läkartidningen. 2006;103:3182-6.
68. Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär. Riktlinjer för Västa Götaland. 2003. Available from: http:// www.vgregion.se/whiplash/
69. Hummel T, Schiessl C, Wendler J, Kobal G. Peripheral and central nervous changes in patients with rheumatoid arthritis in response to repetitive painful stimulation. Int J Psychophysiol. 2000;37:177-83.
70. Schaible HG, Ebersberger A, Von Banchet GS. Mechanisms of pain in arthritis. Ann N Y Acad Sci. 2002;966:343-54.
71. Melton L. Osteoarthritis pain goes central. Lancet Neurol. 2003;2:524.
72. Kidd BL, Urban LA. Mechanisms of inflammatory pain. Br J Anaesth. 2001;87:3-11.
73. Marchettini P, Formaglio F, Barbieri A, Tirloni L, Lacerenza M. Pain syndromes that may develop as a result of treatment interventions. In: Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z, editors. Proceedings of the 9th world congress on pain. Seattle: IASP Press 2000. p. 675-88.
74. Schofferman J, Reynolds J, Herzog R, Covington E, Dreyfuss P, O\'Neill C. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine. 2003;3:400-403.
75. Hahn L. Laparaskopisk adherenslösning vid långvarig smärta inte självklar. Läkartidningen. 2003;102:203.
76. Jeppsson-Grassman E. Arbetslivets krav och människors lidande. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet; 1992.
77. Petrie KJ, Frampton T, Large RG, Moss-Morris R, Johnson M, Meechan G. What do patients expect form their first visit to a pain clinic? Clin J Pain. 2005;21:297-01.
78. Williams DA, Keefe FJ. Pain beliefs and the use of cognitive-behavioral coping strategies. Pain. 1991;46:185-90.
79. Gullacksen AC. När smärtan blir en del av livet. Livsomställning vid kronisk sjukdom och funktionshinder [dissertation]. Helsingborg: Gyllne Snittet AB; 1998.
Summary
Summary
The increasing awareness of central hyperexcitability (central sensitisation and/or insufficient diffuse noxious inhibitory control), as an important mechanism in chronic musculoskeletal pain, represents a major clinical breakthrough. Today, previously poorly understood, clinical symptoms and signs can be associated with central hyperexcitability. This has focused on the need for a revised model for classification of pain mechanisms in chronic musculoskeletal pain. In this paper an updated model for pain classification is proposed, in which central hyperexcitability represents a new and separate mechanism. The method for the identification of pain mechanisms, including central hyperexcitability is described by presenting a case report of a patient diagnosed with chronic musculoskeletal pain. A mechanism-based pain classification in chronic musculoskeletal pain will have several important implications. Some of these are: a better understanding of chronic pain and its symptoms, improvement of the patient-physician relationship, and the use of improved methods in pain management and rehabilitation. It should also lead to restrictions with respect to referring the patient to excessive physical investigations and the uncritical use of invasive treatment, surgery included.
Jan Lidbeck
Correspondence: Jan Lidbeck, Smärtrehab, Helsingborgs lasarett, Drottninggatan 3, SE-252 21 Helsinborg, Sweden
jan.lidbeck@skane.se
