Natriuretiska peptider av B-typ – markör för stressat hjärta vid takotsubo-kardiomyopati

I slutet av 1990-talet publicerades beskrivningar av några fall av stresskardiomyopati och »brustet hjärta« som följd av svår sorg efter nära anhörigs bortgång. Från Japan kom under 2000-talet publikationer om takotsubo-liknande vänsterkammardysfunktion eller ampullkardiomyopati och från annat håll om transient apikalt ballongsyndrom efter intensiv mental stress (se Fakta). Hjärtat hade formen av en takotsubo, ett amforaliknande, rundbottnat japanskt lerkärl med trång öppning (tsubo) avsett för fångst av bläckfisk (tako). Liknande förändringar iakttogs i en djurexperimentell modell av immobiliseringsstress med tidig uppreglering av generna för ANP och BNP.

Det är en påtaglig dominans av kvinnliga patienter, främst i klimakteriet. Möjligen har ökad sympatikusaktivitet, med hög insöndring av katekolaminer och stressrelaterade peptider, som vid feokromocytom, liksom mikrovaskulär spasm patogenetisk betydelse. Alternativt föreligger ökad receptorkänslighet, som vid tyreotoxikos, för första gången beskrivet helt nyligen [1]. Andra utlösande faktorer har varit överraskningsparty, offentligt framträdande, väpnat rån, arbetsplatskonflikt, åsknedslag och svår olyckshändelse, som trafikolycka.
Tillståndet är sannolikt underdiagnostiserat, inte minst därför att det beskrivits uppträda vid stora katastrofer, då uppmärksamheten främst är riktad mot andra åtgärder. Det har också iakttagits hos patienter med annan svår sjukdom, exempelvis inom intensivvård. Skalltrauma, intrakraniell eller subaraknoidal blödning, stroke och feokromocytom kan ge liknande förändringar.

Viktigt är att inte missa diagnosen, eftersom adekvat behandling, inklusive antikoagulation, och hjärtrytmkontroll kan krävas under de första dygnen. Nyligen beskrevs en 65-årig kvinna med prekordial angina som inkom efter intensiv emotionell stress [2]. Rapporten visar för första gången resultaten från seriemätningar av natriuretisk peptid av B-typ vid detta syndrom.

Koncentrationen av N-terminalt proBNP var initialt (= dygn 0) 684 ng/l (beslutsgränser för uteslutande av hjärtsvikt i denna ålder: primärvård 225 ng/l, akutintag 300 ng/l; optimal diagnostisk riktighet för akut hjärtsvikt: 900 ng/l). Koncentrationen var dygn 1 däremot kraftigt förhöjd, ca 14000 ng/l. Den sjönk igen de efterföljande dygnen och nådde utgångsvärdet under dygn 5. De initialt markanta ultrastrukturella förändringarna normaliseras också snabbt [3].
Två tidigare artiklar har beskrivit plasmakoncentrationerna av BNP (beslutsgräns för uteslutande av akut hjärtsvikt 50 ng/l). Medelvärdet för BNP-koncentrationen vid ankomsten till sjukhuset var i 10 fall 523 ng/l, och koncentrationen steg under nästkommande dygn för att senare normaliseras. Hos 17 patienter var medianvärdet 1033 ng/l under dygn 1–2.

Under de första dygnen efter symtomdebuten kan alltså mycket höga koncentrationer ses av natriuretiska peptider av B-typ, möjligen som följd av såväl hypoxi som ökad väggspänning och direkta hormonella effekter på genuttrycket, direkt eller via intermediärer som kardiotropin-1. De uttalade ökningarna kontrasterar mot de minimalt förhöjda koncentrationerna av troponiner och CKMB.

Den förhöjda BNP-koncentrationen kan här uppfattas som en biomarkör för stresspåverkan på hjärtat [4]. Ovanligt nog är den i flertalet fall förenlig med en god prognos. Höga koncentrationer av natriuretiska peptider är däremot oftast prognostiskt ogynnsamma, exempelvis vid akut och kronisk hjärtsvikt och akuta koronarsyndrom.
Vid snabba förändringar av BNP-koncentrationen, som i samband med fysisk stress eller efter intag av läkemedel som påverkar insöndringen, är mätning av BNP att föredra framför mätning av N-terminalt proBNP, förutsatt att mätmetoderna har acceptabla analytiska egenskaper.

Mot bakgrund av den citerade litteraturen ter det sig därför rimligt att dra samma slutsatser rörande mätningar av natriuretiska peptider av B-typ i det akuta skedet hos patienter med anamnes, symtom och tecken som vid takotsubo-liknande kardiomyopati.
Här finns alltså ytterligare argument för upprepade »akuta« mätningar av såväl BNP som troponin T (eller I) hos patienter med prekordial smärta eller andra skäl för att misstänka hjärtpåverkan, även hos kvinnor med initialt ringa symtomatologi.