Skarp FN-kritik mot Sverige manar till nytänkande

Rätten till hälsa utgör en av de grundläggande mänskliga rättigheterna. Detta är antagligen både obekant och förvånande för många. Hälso- och sjukvårdslagen skriver om landstingens skyldigheter men inte om patientens rättigheter. Kanske har det i den svenska välfärdsmodellen betraktats som så självklart att alla människor har samma rätt till hälso- och sjukvård att frågan inte ens formulerats.
Sverige har ratificerat flera internationella deklarationer och konventioner som handlar inte bara om rätten till hälsa utan även om rätten till högsta uppnåeliga hälsa (se Fakta). Ändå är sannolikt merparten av personal och chefer inom vården liksom beslutsfattare omedvetna om innehållet i dessa. Just det är ett genomgående tema i den till stora delar skarpt kritiska rapporten om Sverige av FNs Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, professor Paul Hunt [1].
Rätten till hälsa definieras i artikel 12 i den internationella konventionen om ekonomiska, kulturella och sociala rättigheter och förklaras ytterligare i en senare kommentar från FN [2]. Å ena sidan innebär den en frihet för individen att kontrollera sin kropp och hälsa. Å andra sidan inkluderar den rättigheten till ett skyddssystem som erbjuder lika möjligheter för människor att åtnjuta »högsta möjliga fysiska och psykiska hälsa«.
Rätten till hälsa innefattar bland annat en rad socioekonomiska faktorer såsom mat och näring, boende, hälsosamma arbetsvillkor, en hälsofrämjande miljö etc. Viktiga element i rätten till hälsa är tillgång, åtkomlighet, acceptans och kvalitet.
Vikten av icke-diskriminering och jämlik behandling betonas särskilt för sårbara och marginaliserade grupper. Kvinnor, barn, tonåringar, äldre, handikappade och ursprungsbefolkningar lyfts fram som exempel. Deltagande av befolkningen i hälsobeslut på kommunal, nationell och internationell nivå framhålls som en viktig del av rätten till hälsa.

FN-rapporten berömmer Sveriges aktiva arbete för mänskliga rättigheter på det internationella planet liksom vår höga levnadsstandard och goda hälsa. Däremot finner Paul Hunt det förbryllande att samhällets organisationer och myndigheter knappast arbetar med eller ens verkar känna till frågan om hälsa och mänskliga rättigheter. I svenska lagar och hälsostrategier saknas en tydlig integrering av mänskliga rättigheter. Rätten till hälsa finns exempelvis inte med bland de grundlagsskyddade mänskliga rättigheter som ingår i Regeringsformen. Detta framstår enligt FN-rapporten som än mer märkligt då Sverige arbetar föredömligt med att få utvecklingsländer att integrera mänskliga rättigheter i sina nationella strategier.
Rapportens slutsats är svidande: »Some might be driven to the conclusion that, at the domestic level, Sweden does not practice what it preaches.«
Ett misslyckande med att tydligt och konsekvent integrera rätten till hälsa och andra mänskliga rättigheter i svenska hälsostrategier kan innebära en missad möjlighet av allvarlig betydelse, utöver att det inte står i överensstämmelse med Sveriges internationella åtaganden.
Hunt uppmanar Sverige att i svensk lag inlemma de internationella och regionala fördragen och integrera rätten till hälsa och andra mänskliga rättigheter i alla svenska hälsostrategier samt att snarast etablera ett nationellt institut för mänskliga rättigheter.

En viktig del av rapporten granskar asylsökandes rättigheter, och här riktas skarp kritik mot nuvarande regelverk. Asylsökande över 18 år har bara rätt till »omedelbar vård« och »vård som inte kan anstå«.
Papperslösa (undocumented) personer inklusive gömda över 18 år, som utgör en särskilt utsatt och sårbar grupp, har enbart rätt till omedelbar vård men måste själva stå för hela kostnaden. Denna grupp avstår ofta från att söka vård, inte bara av ekonomiska skäl utan också av rädsla för att sjukvården skall rapportera dem till polis eller migrationsmyndigheter [3].
FNs rapportör menar att en sådan särbehandling utgör en diskriminering enligt internationella mänskliga rättighetslagar och hänvisar till ett uttalande från den kommitté som övervakar konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter: »States are under an obligation to respect the right to health by refraining from denying or limiting equal access for all persons, including … asylum-seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health services« [2].
Paul Hunt understryker skillnaden mellan medborgerliga rättigheter, som att delta i val, rösta och ställa upp som valbar kandidat, och mänskliga rättigheter som i princip omfattar alla:
»A fundamental human right, the right to the highest attainable standard of health is to be enjoyed by all without discrimination. It is especially important for vulnerable individuals and groups. Asylum-seekers and undocumented people are among the most vulnerable in Sweden. They are precisely the sort of disadvantaged group that international human rights law is designed to protect.«
Även från folkhälsosynpunkt menar rapporten att det finns övertygande skäl för att behandla asylsökande och papperslösa på samma sätt som svenskar. Under Paul Hunts besök i Sverige framkom dessutom inga ekonomiska skäl som talade emot detta.
Paul Hunt har också framhållit den medicinska yrkesetiken som ett tungt skäl mot en särbehandling av asylsökande och papperslösa. Han menar att Sveriges nuvarande lagar och praxis sätter hälsopersonalen i en mycket besvärlig, för att inte säga omöjlig, situation. Om en doktor avvisar en sjuk, gravid, papperslös kvinna som inte kan betala för den medicinska vård hon och hennes ofödda barn behöver – vad har det då blivit av läkarens professionella etiska förpliktelse att tillgodose den sjuke hälsovård utan diskriminering?

Rapportens slutsats är en stark uppmaning till Sveriges regering att »reconsider its position with a view to offering all asylum-seekers and undocumented persons the same health care, on the same basis, as Swedish residents. By doing so, Sweden will bring itself into conformity with its international human rights obligations.«
FN-rapportören uttrycker oro över att diskussionen om barn med svåra uppgivenhetssymtom ibland fastnat i en politiserad allmän debatt om asyl och migration. Deras svåra situation, menar han, måste betraktas som en hälso- och mänsklig rättighetsfråga.
Särskilt principen om barnets bästa (Barnkonventionen artikel 3) och barnets rätt till högsta uppnåeliga hälsa (Barnkonventionen artikel 24) måste säkerställas. Strategier och interventioner skall vara evidensbaserade, och därför bör regeringen aktivt och snabbt stödja mer forskning om medicinska, miljömässiga och psykosociala orsaker liksom om adekvat behandling.

Paul Hunt diskuterar också avvisningar av asylsökande med livshotande tillstånd. Frågan har flera gånger aktualiserats, bla nyligen då en dialysberoende asylsökande avvisades till Syrien [4]. Sveriges praxis innebär att en person kan avvisas om behandling för sjukdomen finns i mottagarlandet. Men Migrationsverket och migrationsdomstolarna tar inte hänsyn till om behandlingen är sämre och i praktiken inte tillgänglig beroende på den avvisades religion, etnicitet, kön, politiska uppfattning etc, eller om vården är alltför kostsam för att i praktiken vara tillgänglig.
I FN-rapporten konstateras att »returning an individual with a life-threatening condition to a country where life-saving treatment is inaccessible to the individual in question is prima facie inconsistent with the individual´s right to the highest attainable standard of health«.
FNs rapportör uppmanar migrationsdomstolarna att i framtiden ta hänsyn till huruvida individen i fråga i praktiken och inte bara i teorin har tillgång till livräddande behandling eller inte.

FN-rapporten diskuterar även bristen på en sammanhållen strategi för att reducera riskerna för injektionsmissbrukare. Vidare kritiseras bristen på kunskap och engagemang kring samers speciella hälsosituation, och Centrum för samisk hälsoforskning vid Tromsø universitet framhålls som en förebild. Utsatta grupper måste ges möjlighet att delta i utformningen av exempelvis strukturförändringar och egna vårdplaner.
Paul Hunt pekar på att ett växande antal grupper och människor ställs utanför vård och tandvård på grund av höga kostnader, diskriminering eller för att den erbjudna vården inte tar tillräcklig kulturell hänsyn. Samtidigt uppmuntras fortlöpande övervakning för att kartlägga och följa situationen.

FN-rapportören noterade med oro att svensk hälsopersonal inte alltid kände till och ibland till och med agerade emot deras patienters mänskliga rättigheter. Personalen har en nyckelroll i arbetet för att främja och skydda rätten till hälsa. Som anställda bevittnar vi ofta effekter av tortyr och våld, undermåliga bostäder och arbetsförhållanden liksom diskriminering på grund av kön, etnicitet etc.
I andra sammanhang har Paul Hunt framhållit betydelsen av att arbetet med mänskliga rättigheter inklusive rätten till hälsa inte begränsas till att bara utgöra en fråga för mänskliga rättighetsjurister. Det behövs ett gränsöverskridande samarbete mellan dessa och vårdens professionella samt deras organisationer [5].
Ett sådant arbete är en viktig utmaning för den medicinska professionen och förutsätter att kunskap om rätten till hälsa integreras i vår professionella kompetens. World Medical Association har föreslagit att etik och mänskliga rättigheter skall vara en obligatorisk kurs i läkarutbildningen. Paul Hunt föreslår också fortlöpande fortbildning och träning som utgår från konkreta kliniska problem och frågeställningar.

Rapporten ger ett angeläget och tankeväckande perspektiv på vårt arbete med och vår syn på hälsa, reser yrkesetiska frågor av central betydelse och öppnar för viktigt nytänkande kring vår uppgift som professionella i vården. En högaktuell fråga är asylsökandes och papperslösas rätt till sjukvård på lika villkor. Regeringen arbetar just nu på ett lagförslag som enligt uppgift skall lagfästa det nuvarande systemet med särbehandling av asylsökande och gömda i vården, detta trots tidigare massiv kritik, bla från läkare mot ett liknande lagförslag [6].
I en ledarartikel nyligen protesterar Lancet mot begränsningar i NHS för asylsökande som fått avslag och papperslösa och skriver att »providing free health services for this group is a human right issue« [7]. Är Läkarförbundet, Svenska Läkaresällskapet och andra organisationer inom vården beredda att på samma sätt följa uppmaningen från FNs särskilde rapportör och driva frågan om rätten till hälsa?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Foto: Leonardo Munoz/Scanpix

FNs rapportör om rätten till högsta uppnåeliga hälsa, professor Paul Hunt, riktar skarp kritik mot Sverige, bla för behandlingen av asylsökande och av flyktingbarn med svåra uppgivenhetssymtom.