Den första kursen hölls i fjol för enbart ST-läkare. Dessa var så positiva i sin utvärdering att man bestämde att ge kursen fler gånger. Men utvärderingen visade också tydligt att deltagarna ville ha med sjuksköterskor och inte enbart ST-läkare. Det tog arrangören fasta på och nu har årets deltagare gått igenom ett mycket ambitiöst program.
Vanliga skadeorsaker
Deltagarna kommer alla från södra sjukvårdsregionen, ST-läkarna från kirurgiska och akutmedicinska specialiteter, sjuksköterskorna från akutverksamhet.
Från kursledningen pekade man på att brister i kommunikation och samarbete respektive fel vid handhavande av medicinteknisk utrustning ofta ligger bakom felhändelser i vården, dvs leder till att patienter skadas i onödan.
Syftet med kursen var att ge deltagarna en god incidentberedskap och kunskaper om olika faktorer som påverkar patientsäkerheten med utgångspunkt från verkliga avvikelsefall.
Teori och praktik varvades
Kursen bestod av en blandning av teori och praktiska övningar. Den inleddes med en föreläsning om MTO-perspektivet (människa–teknik–organisation) av professor Sidney Dekker.
I grupper om åtta fick deltagarna med helkroppssimulatorn Simon träna dels medicinska färdigheter, dels, och framför allt, samarbete, kommunikation och ledarskap i kritiska situationer (se bild och bildtext på nästa uppslag).
Sjukvården är farlig
Chefläkare Ingrid Mattiasson deltog mycket i utbildningen. Bland annat föreläste hon övergripande om sjukvårdens farlighet och om regelverket som finns runt vården inklusive olika myndigheters roller.
När hon frågade hela gruppen hur många de tror dör årligen i Sverige på grund av skador de fått av vården hamnade gissningarna mellan 300 och 1 000.
Sanningen är än dystrare: det handlar om några tusen. Detta är en uppskattning utifrån undersökningar gjorda i jämförbara länder. Några säkra svenska siffror finns inte, men Socialstyrelsen håller på att kartlägga de svenska förhållandena.
Om sitt eget sjukhus UMAS uppskattade Ingrid Mattiasson att 4 400 vårdtillfällen leder till en vårdskada på ett år. Hälften skulle kunna undvikas. Skadorna leder till 15 000 onödiga vårddagar, vilket innebär 50 onödiga vårdplatser eller två normala vårdavdelningar.
Lex Maria-ansvarig
Ingrid Mattiasson är bland mycket annat ansvarig för sjukhusets anmälningar enligt Lex Maria. En sådan anmälan bygger på att personalen, till exempel en läkare, ger en avvikelserapport till verksamhetschefen. Om denne bedömer att händelsen är allvarlig går fallet vidare till chefläkaren, som avgör om det ska göras en anmälan till Socialstyrelsen, som i så fall utreder fallet.
Sedan chefläkaren gjort en Lex Maria-anmälan skickas en pressrelease ut. Chefläkaren kontaktar patienten/närstående. Verksamhetschefen informerar all berörd personal.
Frisörsyndromet – en farlig sjukdom
Ingrid Mattiasson varnade kursdeltagarna för det hon kallade »frisörsyndromet«. Det är en farlig sjukdom, menade hon och gav följande förklaring:
När kunden kommer in till frisören frågar denne:
– Vem har klippt dig tidigare?
– Ja, det var en ung tjej på andra sidan gatan.
– Jasså där, då förstår jag. Det var tur att du kom hit. Men som detta ser ut kan man inte rätta till det på en klippning. Jag tror att det går, men …«
Hennes slutsats var: Uttala dig aldrig klandrande om dem som behandlat patienten före dig. Du kan inte veta hur situationen såg ut när den bedömningen gjordes.
Hon underströk att en patient som fått uppfattningen att han blivit felbehandlad kanske aldrig blir botad även om inget fel begåtts.
Fel på hjärtklaff – många dog
Lars Mauritzson är en av 50-talet medicintekniska chefer vid svenska sjukhus. Han menade att den medicintekniska säkerheten hänger på tre saker:
Produktens konstruktion, tillverkning eller funktion; hur utrustningen används; hur utrustningens underhåll sköts.
Han gav exempel på fall där det gått snett inom de tre områdena. Alla fallen är hämtade från 1980-talet.
– En hjärtklaff var felkonstruerad. Många patienter fick den inopererad och dog.
– Läckage av anestesigaser. Det handlade både om apparaturens tillverkning och dåligt underhåll. Man tror att patienterna klarade sig bra. Men diskussionerna då gällde personalens säkerhet. De fick inga barn.
– Dialysolycka. Fel handhavande och produktens konstruktion, det var ett hemmabygge. Tre patienter dog.
Han berättade också om ett omfattande regelverk kring den medicintekniska utrustningen. Bland annat har Socialstyrelsen givit ut föreskrifter om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2001:12). Där ställs bland annat krav på kvalitetssystem och lokala instruktioner.
Där finns också regler om anmälningsplikt vid olyckor och tillbud. Aktuella där är Läkemedelsverket, Socialstyrelsen samt tillverkaren/leverantören.
Många tillbud
Lars Mauritzson hade också omfattande förteckningar över tillbud med medicinteknisk utrustning på sitt eget sjukhus – ibland har orsaken varit felaktigt handhavande, ibland dålig apparatur eller dåligt underhåll.
Det handlar om respiratorer, defibrillatorer, dialysapparater, operationsbord, central övervakning, graft, PEEPventil, syrgasflaska, Rubens blåsa, röntgenapparat, narkosapparat …
