En 59-årig kvinna remitterades den 14 juni till ÖNH-kliniken från primärvården med misstanke om munbottentumör. Inremitterande läkare hade i remissen under »diagnos, fråga« angett »Tumör i munhålanÒ, och under »anamnes, status« bland annat följande:
»Rökare. Inga mediciner. Sedan ca två månader har hon noterat en oregelbundenhet under tungan till hö. Vid inspektion ses en knappt tumändstor vitaktig, oregelbunden tumörbildning nära tandraden. Tacksam för snar bedömning hos Er.«


Skivepitelcancer med metastasering
Öron-, näs- och halsspecialisten bedömde att ett besök om tre månader var tillräckligt och remissbekräftelsen kom till primärvården den 17 juni. När de tre månaderna gått fick patienten vänta ytterligare sex veckor på en undersökning. Denna gjordes den 26 oktober, och det först sedan man från primärvården faxat en ny remiss till ÖNH-kliniken.
I november konstaterades att patienten hade en lågdifferentierad skivepitelcancer med metastasering.
Socialstyrelsen anmälde efter en Lex Maria-utredning med stöd av sitt vetenskapliga råd docent Britt Nordlander läkaren för felprioritering av remissen.
Den anmälde läkaren bestred att han gjort fel. Han menade att slutsatsen att prioriteringen, inom tre månader, av remissen var felaktig är korrekt endast med kännedom om senare mikroskopiska undersökningsresultat (punktionscytologi respektive PAD).
Att inremitterande angivit att det rört sig om en tumör är inte att likställa med beskrivningen av en cancer då ordet tumör har betydelsen svulst. En tumör kan vara godartad eller elakartad. Då remissutfärdaren har en, även om den är ringa, misstanke om elakartad tumör, bör det framgå i remissen som hjälp och stöd för mottagaren att göra en korrekt prioritering/bedömning.
För att undvika uppenbara missuppfattningar/felbedömningar av en remisstext skickas alltid en remissbekräftelse till inremitterande både som bekräftelse på att remissen mottagits och hur den blivit bedömd. På bekräftelsen uppmanas inremitterande att kontakta kliniken om man anser att prioriteringen blivit felaktig, berättade läkaren.


»Bara ringa misstanke?«
Inremitterande har mottagit bekräftelsen, signerat samt dokumenterat i patientjournalen redan tre dagar efter att remissen skrivits utan att ha reagerat på den långa väntetiden. Beror detta på att misstanken om att det rörde sig om en elakartad tumör var ringa eller att signeringen utförts så att säga pro forma? undrade läkaren.
I SOSFS 2004:11, 4 § punkterna 3, 4 och 5 beskrivs verksamhetens ansvar på den remitterande enheten. I punkt 5 anges att personal med formell och reell kompetens för uppgiften ska bedöma remissvaren och ta ställning till vilka åtgärder som ska vidtas.
Här har således remitterande läkare angivit att det rör sig om en tumör och begär en snar bedömning, men reagerar inte på uppgiften att patienten kanske inte kommer att kallas förrän om tre månader.
Svaret signeras och remitterande gör ingen ytterligare påstötning med begäran om ett tidigare omhändertagande. Den kontrollfunktion som remissbekräftelsen är har uppenbarligen brustit, menade läkaren.


»Kontrollmöjlighet förbisågs«
I augusti sökte patienten åter på samma distriktsläkarmottagning på grund av svalgsmärta på höger sida. Vid den kliniska undersökningen av munhålan noterades inte någon tumörmisstänkt förändring. En mandelstor lymfkörtel noterades i höger käkvinkel. Diagnosen blev halsfluss. Då fanns således, rimligtvis längst fram i journalens textdel, såväl remissbekräftelsen som den journalanteckning som låg till grund för remissen. Även denna kontrollmöjlighet, sett till vårdkedjan, förbisågs utan att förnyad kontakt med ÖNH-kliniken togs. Detta omnämner inte Britt Nordlander i sitt utlåtande, kritiserade läkaren.


»Flera skyddsnät har brustit«
ÖNH-kliniken gjorde, enligt rutin, en händelseanalys med fokus på det egna agerandet, vilken ledde till anmälan enligt Lex Maria för att om möjligt identifiera systemfel, med syfte att förhindra ett upprepande. I denna analys måste samtliga aktörer i vårdkedjan inkluderas.
Flera skyddsnät har brustit och trots att ansvaret för vårdkedjan är gemensamt har fokus riktas mot en individ.
Britt Nordlander skriver att »den inträffade felbedömningen måste tillskrivas den mänskliga faktorn som en unik och beklaglig händelse«. Försenade diagnoser eller behandlingar är inte unika och får inte betraktas som sådana om liknande händelser ska kunna undvikas i framtiden, hävdade läkaren.


Borde fått besökstid inom två veckor
Socialstyrelsen ansåg att frågeställningen i remissen var tydlig och att innehållet sammantaget borde inge misstanke om att det kunde röra sig om en malign tumör i munbotten.
Socialstyrelsen menade att remittenten, som skrivit en tydlig remiss, inte kan lastas för att inte ha reagerat på specialistklinikens bedömning av remissen.
Ansvarsnämnden hävdar att uppgifterna i remissen var adekvata och att misstanken om malign tumör var klar. Enligt ÖNH-klinikens rutiner borde patienten fått en tid inom två veckor.
Den prioritering som öron-, näs- och halsspecialisten gjorde var utifrån uppgifterna i remissen i strid mot ÖNH-klinikens rutiner och mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Han varnas.