Bland annat så sammanfattade vetenskapliga rådet i öron-, näs- och halssjukdomar, docent Britt Nordlander, fallet i den förra artikeln.
Av händelseanalysen och vid hennes granskning framkom att remissen från den 14 juni prioriterats felaktigt. Remissfrågeställningen var tydlig, »Tumör i munhålan«, menade hon.
Hon bedömde att remissens uppgifter, att patienten är rökare, har en »oregelbundenhet« till höger under tungan och att vid inspektion noteras en knappt tumändstor, vitaktig och oregelbunden tumörbildning, sammantagna borde ingett misstanke om att det skulle röra sig om en malign tumör i munbotten.


Borde fått tid inom 1–2 veckor
Enligt klinikens rutiner borde patienten ha fått en tid inom 1–2 veckor. Varför det inte fungerade framgår inte av händelseanalysen eller av journalhandlingarna. Det är verksamhetschefens ansvar att remissgranskningen sker av läkare med adekvat kompetens.
Remissgranskaren var i detta fall en överläkare med stor erfarenhet. Några förmildrande omständigheter för felbedömningen att inte högprioritera remissen har inte framkommit.
Trots en adekvat remiss och en kompetent remissgranskare har således ett allvarligt misstag skett. Detta kan rimligen tillskrivas den mänskliga faktorn. Att införa en kontrollfunktion med remissgranskning av två läkare bedöms inte rimligt mot bakgrund av att det inträffade kan betraktas som en unik händelse.


Visst ansvar hos sjuksköterskan
Klinikens rutiner för remisshantering bedöms adekvata.
Ett visst ansvar ligger dock hos den sjuksköterska, som tar emot samtal från patienten som inte blivit kallad inom utlovad tid, att ta en mer utförlig anamnes angående patientens besvär och vid behov rådfråga läkare alternativt kontrollera remissen.
Remissbekräftelse utfärdades inom tre dagar från remissens utfärdande. Frågan om inremitterandes ansvar att reagera på uppgiften att patienten skulle kallas inom tre månader är svår att avgöra. Han har i remissen begärt »snar bedömning«. Han får svar att patienten kommer att kallas inom tre månader.
Svaret är signerat samma dag. Vetenskapliga rådet bedömde att remittenten inte kan lastas för att inte ha reagerat på specialistklinikens bedömning av den förhållandevis utförliga remissen.


Förnekelse och förträngning
Det är väl känt att många patienter med befarad tumörsjukdom reagerar psykologiskt med försvarsmekanismer i form av förnekelse och förträngning av oroande symtom.
Det är därför inte ovanligt att lugnande besked eller, som i detta fall, ett besked att mottagningsbesöket inte var brådskande av patienten kan tas som intäkt för att oron för tumörsjukdom är obefogad, och patienten avstår från att söka ånyo.
Det framkommer att patienten den 21 augusti uppsökt jourmottagningen på grund av akut halsont sedan två dagar. Ingen anteckning finns att patienten påtalat att hon väntar på kallelse till ÖNH-kliniken.


Tidig upptäckt viktig
Det går inte med säkerhet att avgöra vilka konsekvenser den fyra månader långa fördröjningen har inneburit för patientens prognos och behandling. Tidig upptäckt och behandling är dock generellt sett en viktig faktor för gynnsam prognos.
Tumörens biologi är också av betydelse för prognosen. Det är därför inte möjligt i det enskilda fallet att säkert kunna avgöra hur diagnosfördröjningen påverkat prognosen.
Vid bedömning och klassificering av munbottentumörer dras en gräns mellan tumörer som är mindre respektive större än 2 cm. Vid små och ytliga tumörer i munbotten kan enbart operation vara botande behandling. Tumörer större än 2 cm och tumörer med ett visst infiltrationsdjup kräver kombinationsbehandling med strålbehandling och kirurgi, som i det här fallet.
I remissen från den 14 juni anges att tumören var »tumändstor«. Detta är ett mycket diffust mått och det är oklart om tumören redan i juni var så stor att kombinationsbehandling var indicerad.
Det är vidare oklart när metastasering till halsen hade skett.
Enligt journalanteckning vid distriktsläkarmottagningen den 21 augusti fanns en förstorad lymfkörtel till höger på halsen. Det är oklart om den enbart var infektionsbetingad eller redan då en manifest metastas, konstaterade Britt Nordlander.