Kriterierna för tvångsvård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) var inte uppfyllda och läkaren valde att lägga in mannen på en psykiatrisk vårdavdelning utan särskild övervakning.
Vårdpersonalen på mottagningen tog hand om mannens tillhörigheter. Såväl »farliga« saker som skulle kunna användas i suicidsyfte som ofarliga tillhörigheter lades tillsammans i en påse som medföljde patienten till vårdavdelningen. Påsen placerades i ett olåst skåp inne i mannens rum.
Senare samma dag hittades mannen död i duschutrymmet. Han hade hängt sig med hjälp av sitt bälte.


Kommentar
Med en systematisk händelseanalys kommer man ifrån syndabockstänkandet och kan inrikta sig på att hitta fel i systemet.
I detta fall kunde man identifiera flera viktiga bakomliggande orsaker till att patienten kunde ta sitt liv under vårdtiden.

Procedurer, rutiner och riktlinjer brast
Det fanns ett vårdprogram för självmordsbenägna patienter på kliniken, men i detta program saknades beskrivning av hur jourhavande läkare skulle agera när patienten vägrade övervakning samt när bakjouren skulle rådfrågas/tillkallas.
En ny rutin för omhändertagande av patientens ägodelar hade införts utan att vårdavdelningarna var informerade, bland annat därför att rutinerna inte tagits fram i samverkan med dessa.

Teknik, utrustning och apparatur
Man hade inte analyserat riskerna beträffande de föremål i vårdrummen som kunde användas i självskadande syfte.

Utbildning och kompetens
Den läkare som arbetade som jourhavande psykiater var inhyrd och hade inte fått tillräcklig inskolning och information om gällande arbetssätt och rutiner på arbetsplatsen.
När de bakomliggande orsakerna är identifierade är det ofta lätt att ta fram förslag till åtgärder, som kan förhindra upprepning av händelsen. I detta fall handlar det såväl om nya rutiner för kontakt med bakjouren och samverkan rörande rutiner för omhändertagande av patienttillhörigheter som förbättrad introduktion för inhyrd personal och riskanalys av vårdrummens utrustning.

Självmord anmälda enligt Lex Maria
För att stärka patientsäkerheten granskade Socialstyrelsen nyligen samtliga beslut som myndigheten fattat i ärenden om självmord som begåtts under 2006 och som anmälts enligt Lex Maria 1 februari 2006–31 mars 2007 [1].

Bristande rutiner
Den vanligaste kritiken från Socialstyrelsen i de granskade anmälningsfallen rör bristande rutiner för till exempel bedömning, dokumentation, information/kommunikation och samverkan. Vårdprogram användes endast i 26 procent av de 153 fallen. Socialstyrelsens rapport beskriver också brister i omhändertagandet av patientens egna föremål och läkemedel som vanliga. Inte minst gäller det omhändertagande av läkemedel som patienten medfört hemifrån i samband med t ex en permission.

Bristande kompetens
Bristande introduktion av inhyrd personal, vikarier och nyanställd personal utgör en stor risk. Introduktionsprogram behöver utvecklas för att öka patientsäkerheten.

Brister i den fysiska miljön
Av de 153 patienter som återfinns i Lex Maria-anmälningarna hade 13 tagit sitt liv på vårdavdelning, två på andra platser inom sjukhusområdet. Hängning är den vanligaste metoden vid självmord både inom och utanför vårdavdelning.
Det är mycket viktigt att de psykiatriska vårdavdelningarna systematiskt går igenom den fysiska miljön för att se vad som kan åtgärdas för att minska riskerna för att någon skadar sig.
I den danska rapporten »Selvmord och selvmordsforsog under indlaeggelse« [2] finns närmare redovisat vilka åtgärder som kan vara nödvändiga.



Foto: Scanpix
?Det fanns ett vårdprogram för självmordsbenägna patienter, men det saknades en beskrivning av hur jourhavande läkare skulle agera när patienten vägrade övervakning.