ST-läkare på kurs valde vara lojala med ledningen

Åke Andrén-Sandberg har egen erfarenhet av att hantera etiska dilemman som chef. Han var tills för fem år sedan chef för Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Då fick han ett sparbeting på 60 miljoner. Hans tolv verksamhetschefer krävde att få tala med politikerna om vilka försämringar det skulle leda till för patienterna. Han ställde sig bakom deras krav men fick inte sjukhusdirektörens tillstånd.
– Jag fick inte vara illojal mot honom. Men jag klarade inte av det och då fick jag sluta.
Han gick tillbaka till sin professorstjänst i Norge. Numera är han professor i kirurgi vid Karolinska institutet och också en av tre kursledare för en annorlunda ST-kurs vid Karolinska Universitetssjukhuset, ett treårigt utvecklingsprogram som förutom utbildning i övre abdominell kirurgi tar upp frågor som ledarskap, yrkesroll, etik, ekonomi och sjukvårdsstyrning.
Uppåt tio ST-läkare med förmodade ledaregenskaper påbörjade programmet för någon månad sedan.
En eftermiddag i november sitter de i ett kursrum på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och funderar över hur det är att som chef få ett otacksamt uppdrag. Åke Andrén-Sandberg vill väcka frågan: Hur mycket kritik kan jag säga utåt och ändå ha kvar förtroendekapitalet uppåt, och neråt?
Eftermiddagen bär rubriken »Kirurgin i ett politiskt, demokratiskt samhällssystem«.

Förra sjukhusdirektören för Karolinska, Cecilia Schelin Seidegård, är inbjuden att tala om sina erfarenheter. Hon vill vara lite provocerande och beskriver den offentliga sjukvården som en »gnällkultur« och sjukhusdirektören som någon som lätt blir klämd mellan politiker, verksamhetschefer och andra medarbetare. I landstinget är ägarna, politikerna, inte alltid överens och då kan sjukvårdsdirektören spelas ut offentligt.
– Det skulle aldrig hända i det privata, säger hon.
Med en bakgrund inom läkemedelsindustrin jämför hon med den privata sektorn där ägarna oftast talar med en röst och medarbetarna måste göra som chefen säger.
I landstinget kan den politiska oppositionen också liera sig med medarbetarna och undergräva ledningen av sjukhuset. Ibland följer inte enskilda kliniker fattade beslut.
– Här finns en ganska stor civil olydnad.
En ST-läkare frågar:
– Varför förlorar inte den enskilde läkaren jobbet?
En annan svarar:
– Det är skillnaden mellan en diktatur och en demokrati.
– Problemet är att verksamheten lider av det här. Men det kommer aldrig att fungera så när det privatiseras, säger Cecilia Schelin Seidegård.

Dags för övning. ST-läkarna delas i två grupper med varsin uppgift. Läkartidningen följer med ena gruppen till ett mindre rum.
Uppdraget är att som verksamhetschef hantera en tänkt situation: Landstinget har i politisk enighet bestämt att omorganisera kirurgin i syfte att göra den minst lika bra men billigare. Ett dagkirurgicentrum med 10 dagplatser ska byggas och bli färdigt om två och ett halvt år. För att bekosta det ska en slutenvårdsavdelning med 28 platser stängas redan nu. Flera av klinikens egna läkare har protesterat i lokaltidningen, varnat för radikala försämringar och krävt att landstings- och sjukhusledning avgår. Stämningen på kliniken är »uppjagad«. Nu ska verksamhetschefen hålla presskonferens och förklara hur situationen ska lösas.

De fyra ST-läkarna i gruppen har trekvart att förbereda sig. En av dem vill först tala om vad de som läkare själva anser om beslutet.
– Om vi tycker det är fel ska vi säga det, tycker han.
En annan hävdar att man som verksamhetschef är tillsatt av majoriteten.
Men, påpekar den förste, man kanske inte får sitta kvar om man går emot sin arbetsgivare, men man kanske måste vara beredd att ta det steget ibland. Dessutom har flera kolleger protesterat.
De andra är inte så intresserade av den diskussionen. Verksamhetschefens uppgift är inte att företräda sina läkare och den beslutade förändringen kan nog bli mer effektiv. Nu gäller det att fundera på vad de ska säga på presskonferensen.
– Det här ska vi försöka sälja. Vi måste säga att det ska bli bättre, säger en.
– Jag skiter i vad vi säger, bara vi har något att säga, säger en annan.
De enar sig om argument som bättre behandlingsmetoder, kortare väntetider, bättre användning av landstingets resurser. Bristen på vårdplatser kan lösas genom att sluta ta emot satellitpatienter och öka samarbetet med andra sjukhus. Och kanske man lite subtilt kan idiotförklara de protesterande läkarna, säga att det är tråkigt att de känner sig trampade på tårna, föreslår någon.

Nu är det presskonferens. De presenterar varför de tror på detta och hur förändringarna ska hanteras, så som de kommit överens. Andra är journalister och ställer frågor. Ska det dö folk under tiden? Har ni en konsekvensanalys? Vilka patienter ska ni inte operera?
De fyra betonar fördelarna och glider undan de besvärliga frågorna. På en sista fråga svarar de inte. I stället förklarar de presskonferensen för avslutad.

Efteråt diskuteras övningen. Man bör inte vara arrogant mot pressen, och man måste svara på alla frågor, påpekar Cecilia Schelin Seidegård bland annat.
– Men jag har aldrig träffat en verksamhetschef som tog på sig allt ansvar, säger hon.
Åke Andrén-Sandberg undrar om de inte tog på sig väl mycket ansvar.
– Det var en fantastisk uppvisning i lojalitet. Jag är både imponerad och skrämd, säger han.
– Vi var lite osams om hur vi skulle lägga upp det. Men eftersom politikerna var ense var vi tvungna att göra det bästa av det, säger Peter Hager, en av ST-läkarna.
– Vi var lite oense om hur vi skulle hantera frågan. Som läkare måste man också ta ställning till om det var ett bra beslut. Vi rationaliserade oss fram till att det var bra, säger Leonard Clay, den ST-läkare som velat diskutera själva beslutet.

– Som verksamhetschef har man ansvar under givna ekonomiska ramar och tycker man inte att man kan ta det får man avgå, säger Cecilia Schelin Seidegård.
– Man kan inte säga att det blir bra om man inte tycker det, påpekar Peter Hager.
Någon undrar vilka verksamhetschefer sjukvården får om det bara blir de med rymligast samvete.
En annan tycker att läkare ibland sätter sig på »lite höga piedestaler«.
– Tycker inte vi något är bra sätter vi oss och tjurar tills alla tycker som jag. Men vi är bara anställda. Något måste vi också ge tillbaka.
Åke Andrén-Sandberg påpekar:
– Det finns också de som inte vågar säga något.
– Var finns de? De har jag aldrig träffat, säger Cecilia Schelin Seidegård.
– Hur demokratiska behöver vi vara? undrar någon.
– En arbetsplats är ingen demokrati, säger Schelin Seidegård.
– Men vårt första ansvar är patienterna, kanske före arbetsgivaren. Då blir det en potentiell konflikt, säger Leonard Clay.

ST-läkarna är nöjda med dagen.
– Bra träning i väldigt viktiga frågor.
– Jättekul att som ung doktor vara tvungen att sätta sig in i den problematik som chefer ställs inför. Det är lätt att kritisera. Detta ökar förståelsen. Det är inte lätt att vara chef, säger en annan.
– Det var väldigt intressant att ha ett intimt samtal med före detta sjukhusdirektören och debattera viktiga frågor. Övningen var bra. Man fick öva sig på scenarier som vi inte varit i och att yttra sig som chef. Det var också en övning i grupparbete, tycker Leonard Clay.
Men att han var ensam i sin grupp om att vilja tala om det egna samvetet förvånade honom.
– Jag är jätteförvånad över det. Det kommer jag säkert att reflektera över, säger han.
Åke Andrén-Sandberg är också nöjd men förvånad.
– De var så oerhört lojala mot arbetsgivaren. Det var oväntat och nästan lite chockerande för mig. Jag hade tänkt mig en mer kritisk hållning.
Han tycker sig se en ändrad attityd i dag jämfört med för några decennier sedan.
– Det är ett problem att läkare inte vågar yttra sig om ledningen. Mina nuvarande kolleger är mycket räddare än för 25–30 år sedan. Folk är mer rädda om sin karriär. När jag började var man mer beredd att säga upp sig och flytta.