Vid felbehandling i anslutning till sjukvårdande behandling i Sverige är alla drabbade patienter berättigade till ekonomisk ersättning från Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF). Patientskaderegleringen (PSR) ansvarar för hela utredningen och samlar in alla journalhandlingar. I fall av misstanke om felbehandling i anslutning till graviditet, förlossning eller neonatalperiod utreds och bedöms fallet av specialister inom obstetrik, neonatologi, neuroradiologi och/eller barnneurologi. I regel har PSR inom 5 år från födelsen avgjort om medicinsk felbehandling orsakat skadan och om skadan därmed ska ersättas samt bedömt invaliditetsgraden för den drabbade.
Trots att skadegruppen är liten är ersättningskostnaden till dessa patienter mycket hög, eftersom det rör sig om livslånga handikapp.
I en nyligen publicerad artikel har vi identifierat och beskrivit 177 fall av svår asfyxi sannolikt till följd av felbehandling i samband med förlossningen [1]. Syftet med studien var att försöka beskriva de felbehandlingar inom förlossningsvården som kan resultera i svår asfyxi vid födelsen och att finna riskfaktorer och systemfel inom förlossningsvården med målet att i framtiden minska antalet barn med syrebristskador.
Under perioden 1990–2005 föddes cirka 1,6 miljoner barn i Sverige. Totalt inkom till PSR för denna period 472 ansökningar om ekonomisk ersättning på grund av misstanke om felbehandling i anslutning till graviditet, förlossning och nyföddhetsperiod. Medicinska journaler inkluderande uppgifter om mödravård, handläggning under förlossning, CTG-monitorering (kardiotokografi) och neonatalperiod från dessa fall har granskats och utvärderats enligt ett strukturerat protokoll.


Metod
Inklusionskriterier för vår studie var fall där man ansökt om ekonomisk ersättning på grund av misstanke om felbehandling i anslutning till födelsen, graviditetslängd ≥33 veckor, planerad vaginal förlossningsstart och en reaktiv CTG-registrering vid ankomsten till förlossningsavdelningen (sk intagningstest). Asfyxi definierades som Apgar-poäng vid 5 minuter 7 och, om syra–basstatus analyserades vid eller i nära anslutning till födelsen, pH 7,05 och/eller basöverskott –12 [2, 3].

Felbehandling vad gäller otillräcklig fosterövervakning definierades som
avsaknad av uppföljande CTG-registrering efter intagningstest
obedömbar CTG-registrering på grund av dålig kvalitet
utebliven skalpblodprovstagning trots att indikation förelåg (avvikande eller patologisk CTG-kurva).

Försummelse av asfyxitecken definierades om man
inte agerade inom rimlig tid vid patologisk CTG-kurva (tex inom 45 minuter från patologisk CTG-kurva till födelse)
ökade oxytocindosen trots tilltagande patologisk CTG-kurva eller överstimulering av värkarbetet; överstimulering av värkarbetet definierad som ≥6 kontraktioner/10 minuter i minst 20 minuter [4].

Felbehandling i anslutning till förlossning definierades i fall av hotande fosterasfyxi som
tid från beslut att förlösa till födelse överstigande 30 minuter
spontan vaginal förlossning utan försök att påskynda förlossningen, trots patologisk eller obedömbar CTG-kurva i >45 minuter
traumatisk instrumentell vaginal förlossning, definierad som förlossning med sugklocka eller tång vid medicinskt olämplig användning av dessa, dvs inte fullvidgad cervix, annat än huvudbjudning, föregående fosterdel ovan spinae eller vid disproportion eller om extraktionen pågick i mer än 20 minuter samt vid >2 klocksläpp [5-9].

Efter genomgång av de 472 fallen kvarstod 177 svårt hjärnskadade eller döda barn som motsvarade våra kriterier för felbehandling under förlossning, vilket sannolikt ledde till uppkomst av svår syrebrist vid födelsen.


Resultat
Felbehandling under förlossning sammanfattas i Tabell I. Den vanligaste felbehandlingen, bristande fosterövervakning, sågs i 173 av fallen (98 procent). Av dessa hade man i 12 fall inte utfört någon CTG-kontroll efter intagningsregistreringen, i 100 fall inte utfört skalpblodprovstagning trots patologisk CTG-kurva och i 20 fall inte förnyat skalpblodprov trots fortsatt patologisk CTG-kurva. I 41 fall var CTG-registreringen av så dålig kvalitet att den inte gick att bedöma.
Försummelse av asfyxitecken sågs i 126 fall (71 procent), varav 126 hade mer än 45 minuters patologisk CTG-registrering före födelsen, oxytocindosen ökades trots patologisk CTG-kurva i 126 fall, och överstimulerat värkarbete förelåg i 61 fall.
Felbehandling i anslutning till förlossningen sågs i 92 fall (52 procent), varav det i 44 fall vid hotande fosterasfyxi tog mer än 30 minuter från beslut att förlösa till födelsen. I 48 fall förlöstes kvinnan spontant vaginalt trots patologisk eller obedömbar CTG-kurva i >45 minuter eller en traumatisk instrumentell förlossning i 44 fall.
Under neonatalperioden dog 16 barn. Av de 116 barn som fått CP-diagnos hade 74 procent dyskinetisk CP eller spastisk tetraplegi. Av de 45 barn som, på grund av kort uppföljningstid, hade ospecificerat CP-syndrom som diagnos dog 6 innan de hunnit få slutlig diagnos.


Diskussion
I vår deskriptiva nationella studie av 177 barn med svåra syrebristskador startade samtliga förlossningar med en reaktiv CTG-kurva, vilket indikerar ett väl syresatt barn vid förlossningsstart. Vi har beskrivit allvarliga brister i handläggningen under förlossningen, vilka resulterat i en katastrof för det drabbade barnet.
Vår studie syftar till att belysa felbehandlingar som kan inträffa under en förlossning och som kan tänkas resultera i svåra fall av syrebrist. Resultaten måste tolkas med försiktighet och testas i framtida analytiska studier.
Den vanligaste typen av felbehandling som påvisades var bristande fosterövervakning (98 procent) och att de ansvariga inte agerade i tid vid patologisk CTG-kurva (71 procent).
De CTG-förändringar som är mest associerade med CP-skador orsakade av intrapartal asfyxi är de med sena decelerationer och nedsatt korttidsvariabilitet [11, 12]. Dessa mönster är dock svaga prediktorer för CP-skador, vilket betonar att vi måste öka vår uppmärksamhet vid alla olika asfyxitecken under förlossning [13]. I en enkätstudie från 2001 visades att de allra flesta förlossningsenheter i Sverige har skriftliga riktlinjer för fosterövervakning och möjlighet till skalpblodprovstagning vid misstanke om syrebrist under förlossning [14]. I vår studie utfördes ingen skalpblodprovstagning trots klara indikationer i 100 av 177 fall.
I en fjärdedel av fallen, där kvinnorna förlöstes spontant vaginalt, tillkallades inte obstetriker trots långvarigt patologisk CTG-registrering. Barnen föddes med en oväntad asfyxi, vilket fördröjde både tillkallandet av barnläkare/anestesiolog och start av avancerad återupplivning. I de fall där obstetriker tillkallades, tog det i medeltid från kallelse till födelse 73 minuter, vilket indikerar att det också tog lång tid efter det att man tillkallat hjälp.
Vi har inte haft någon möjlighet att klargöra orsakerna till dessa fördröjningar, men fynden indikerar behov av förbättring av sökrutiner och samarbete i akuta obstetriska situationer. I de fall där man angivit en tidpunkt när man beslutat om förlossning vid hotande fosterasfyxi var endast två tredjedelar förlösta inom 30 minuter.
Känsligheten för oxytocin ökar under förlossningens gång, och det finns därmed en risk för överstimulering, framför allt i slutet av öppningsskedet [15]. Den frekventa användningen av oxytocin (89 procent), användningen av oxytocin trots avsaknad av tecken på värksvaghet (28 procent), överstimulering (39 procent) eller samtidig avsaknad av värkregistrering (47 procent) som noterades i vår studie är andra allvarliga fynd. Oxytocindosen ökades i 71 procent av fallen trots tilltagande patologisk eller obedömbar CTG-kurva. Oxytocin ökar kärlmotståndet i både uterina och umbilikala artärer och ökar risken för låg Apgar-poäng vid 5 minuter, metabolisk acidos och behov av neonatal intensivvård. En möjlig förklaring till detta kan vara att överstimulering med oxytocin orsakar nedsatt gasutbyte över placentan [16, 17].
Det finns ett stort behov av att förbättra samarbetet och att skapa säkerhetsspärrar inom förlossningsvården. Om förlossningspersonalen hade tränat samarbete i att hantera ovanliga och allvarliga komplikationer som kan uppstå under en förlossning, tex skulderdystoci, sätesförlossning, tvillingförlossning och förlossning med sugklocka, hade det troligen förbättrat utfallet för vissa av barnen [5, 18, 19]. Förlossningsavdelningar bör i förebyggande syfte identifiera situationer där missförstånd kan uppstå eller tidsspillan ske vid akuta situationer. Till detta hör att man ser över söknings- och larmsystemen eller hur många dörrar (stängda eller låsta) och hissar som måste passeras på väg till operation vid ett urakut kejsarsnitt [20].
Vid behov av omedelbar förlossning på grund av hotande fosterasfyxi är det av största vikt att både barnmorska och obstetriker är väl förtrogna med det snabbaste och mest skonsamma förlossningssättet för både mor och barn [6, 21]. För 25 barn gjordes ett försök att förlösa med sugklocka och/eller tång innan man konverterade till akut kejsarsnitt, vilket förefaller ha avsevärt förvärrat födelsetraumat och asfyxin. Av dessa barn dog 5 under den neonatala perioden, och för 13 av de andra barnen har invaliditeten klassats till mellan 95 och 100 procent. Av de 116 barn som fått CP-diagnos hade 74 procent dyskinetisk CP eller spastisk tetraplegi, vilka är de CP-diagnoser som är associerade med syrebrist under förlossningen [12].
Även om vissa barn i studiegruppen möjligen kan ha haft en cerebral skada vid förlossningsstart, finner vi det troligt att hjärnskadan kan ha förvärrats i dessa fall på grund av ytterligare syrebrist vid förlossningen


Konklusion
Sammanfattningsvis kan vi, efter denna genomgång av fall av de mest allvarliga förlossningsrelaterade syrebristskadorna, konstatera att fosterövervakning och uppmärksamhet på tecken på syrebrist under förlossningen måste förbättras. Alla fall av oväntad asfyxi, även de med tillfrisknande utan resttillstånd, kan användas som lärande exempel och till att skapa säkerhetsspärrar inom förlossningsvården.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Artikeln är en sammanfattning av Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990–2005. BJOG. 2008;115:316-23 [1].

Läs medicinsk kommentar:
Svensk förlossningsvård måste bli säkrare