Säker kirurgi räddar liv – ska Sverige vara med?

WHOs 55:e generalförsamling antog i maj 2002 en resolution i vilken man uppmanade medlemsstater att rikta uppmärksamhet mot problem med patientsäkerhet. 2004 gick generalförsamlingen längre och skapade en allians för att utveckla och införa säker vård i samtliga medlemsländer och för att vara drivande i dessa frågor internationellt.
I oktober 2004 lanserades World Alliance for Patient Safety som ett resultat av denna strävan.

Inriktar sig på 10 aktionsområden
Alliansen har valt att inrikta sig på 10 olika områden, se ruta på nästa uppslag, av vilka det första är globala patientsäkerhetsutmaningar (Global patient safety challenge).
Alliansens första utmaning inriktades på förbättrad vårdhygien under mottot »Clean care is safer care«. Kampanjen genomfördes 2005–2006 och samlade ca 120 deltagarländer, dock inte Sverige.
Den andra utmaningen, som just startat, är inriktad på säkrare kirurgi (Safe surgery saves lives). Bakgrunden till att just kirurgi valts som den andra utmaningen sammanhänger med att denna verksamhet är komplex och som en följd av det också belastad med säkerhetsproblem, vilket framgår i många olika rapporteringssystem [1].

Växer snabbast
Kirurgi är också ett mycket stort verksamhetsområde och det inom sjukvården som i ett globalt perspektiv växer snabbast.
Den förväntade livslängden stiger snabbt i många länder särskilt i Asien. I Indien är den förväntade livslängden nu 65, i Vietnam 72 och i Kina 70 år. Med ökad livslängd följer de sjukdomar vi ser i västvärlden, bröstcancer, katarakt, höftledsartros osv, alltså sjukdomar som framgångsrikt behandlas med kirurgi, och naturligt nog efterfrågar befolkningen i dessa länder de behandlingsmöjligheter som ger bäst resultat [2].
Arbetet i Safe surgery saves lives leds av Atal Gawande, en ung Bostonkirurg av indiskt ursprung. Han är främst känd genom två böcker, mycket lästa också i Sverige (»Complications, a surgeons notes on an imperfect science« och »Better, a surgeons notes on performance«).
Han har hjälp av en arbetsgrupp med ett trettiotal framstående personer. De representerar olika kirurgiska specialiteter och anestesi, olika delar av världen och alla de olika professioner, som samverkar för att göra ett kirurgiskt ingrepp genomförbart.

Två programpunkter
I januari 2008 kallade gruppen till sig ytterligare ett 80-tal experter med lika diversifierad bakgrund till ett 2-dagars möte på WHOs huvudkontor i Genève. Författarna till denna rapport var de enda deltagarna från de nordiska länderna, Jon Ahlberg för Svensk kirurgisk förening och Irini Antoniadou för EORNA (European Operating Room Nurses Association).
Mötet innehöll faktiskt bara två programpunkter, men dessa kom att diskuteras i detalj. De var: framtagande av vitalstatistiska data för kirurgi samt ett förslag till checklista för det kirurgiska ingreppet.

Vitalstatistik för kirurgi
Arbetsgruppen föreslog att man skulle skapa ett system för en enkel insamling av statistiska uppgifter rörande kirurgi och dess kvalitet. Det skulle vara genomförbart även i länder med en dåligt utvecklad central administration.
Tanken var att kunna ge vitalstatistiska uppgifter för en stat, en region eller annat lokalt område på samma sätt som det finns för spädbarnsdödlighet, mödradödlighet och dylikt. Man såg det också som väsentligt att definitioner skulle vara enkla, tydliga och aldrig kunna misstolkas.
Eftersom dagkirurgin ökar snabbt, inte bara i den industrialiserade delen av världen, såg man det som ett oavvisligt krav att också den togs med. Man valde därför att definiera begreppet operation som varje ingrepp som utförs i en fullt utrustad operationssal, oavsett ingreppets storlek.
Som kvalitets-variabel har man valt dödsfall med samma datum som ingreppet utförs samt dödsfall under vård på sjukhus upp till sju dagar. I diskussionen gjordes många invändningar mot de angivna tidsramarna, men de försvarades med att definitionerna måste vara enkla och otvetydiga.

Man måste också förstå att resultatet inte blir ett exakt återgivande av den verkliga mortaliteten utan ett index, i vilket totala antalet operationer inom staten/regionen utgör nämnaren och dödsfallen med samma datum eller under vårdtiden utgör täljaren, uttryckt som dödsfall per 1 000 ingrepp. Ett alternativt förslag var att som kvalitetsvariabel ha levande utskrivna.
I vilken utsträckning det är möjligt att realisera den här tanken är svårt att bedöma. För Sveriges del kan man dock konstatera att det inte finns någon säker statistik på dagkirurgi på nationell nivå. Mycket av det här arbetet genomfördes av personer knutna till Harvard School of Public Health. De avsåg att återkomma med ett färdigbearbetat förslag under de närmaste månaderna.

Checklista för operation
Checklistor inför operationer har prövats på många håll. De har varit fokuserade på olika delar av ingreppet och rönt växlande framgång. Sjukhusen inom Veterans Administration i USA har erfarenhet av detta. Deras lista har använts som förlaga för en idé om hur sidoförväxling kan förhindras i en av Socialstyrelsens händelseanalyser [3].
I USA ger många sjukhus ut checklistor riktade till patienter i vilka de informeras om sina förberedelser inför ett ingrepp, men det är alltså något helt annat. I landstinget i Östergötland används sedan december 2007 en checklista för att kontrollera patientidentitet, sida och markering, procedur samt kontroll av blodsmitta och allergi under en »time out« omedelbart före operationen (Claes Juhlin, pers medd). Annars känner vi inte till svenskt bruk av checklistor för användning i direkt anslutning till operativa ingrepp.

Arbetsgruppen lade fram ett mycket väl genomarbetat förslag till checklista. Redan två veckor efter mötet har en första revision av det ursprungliga förslaget distribuerats till mötesdeltagarna. Fler lär följa. Arbetsgruppen har motsatt sig en öppen publicering av utkastet då man vill ha kontroll över ändringsförslag. Den som önskar kan registrera sig som intressent och få tillgång till utkastet, http://www.who.int/patientsafety/
challenge/feasibility_testing/en/index.html. Vi har valt att ändå ge en kortfattad redovisning av checklistans innehåll, så som det ser ut efter den första revisionen.
Det bör påpekas, vilket gjordes vid flera tillfällen under mötet, att listan ska ses som en mall eller schablon, som kan bearbetas efter lokala förutsättningar och behov.
Arbetsgruppen såg för sig att hela checklistan fylls i av en och samma person under hela processen, t ex den operationssjuksköterska som passar på salen. Man tyckte det var viktigt att själva ikryssandet görs av en person, som får muntliga, tydligt uttalade svar på de efterfrågade uppgifterna.
Checklistan är indelad i tre delar. Vi kommer här att redogöra för dem, kommentera dem och beskriva hur vi uppfattade den livliga diskussionen om listan vid mötet.

Förberedelse (Sign in)
Denna del sker utanför operationssalen, alltså före induktion av anestesi. Den utförs av anestesipersonalen (anestesiolog eller anestesisjuksköterska). Operatören behöver alltså inte närvara.
Kontrollpunkterna här är:
– Patientidentitet, operation, plats för incision.
– Operationsmarkering.
– Anestesichecklista.
– Pulsoximeter, kopplad och fungerande.
– Känd allergi.
– Luftvägsbedömning.
– Risk för >500ml blödning.
Det blev en lång diskussion om kravet på pulsoximeter, då några uppfattade det som ekonomiskt ogenomförbart för en del fattiga länder. Arbetsgruppens anestesiologer hävdade dock bestämt att det skulle kvarstå som ett absolut krav. En av de närvarande representanterna för WHO såg det som en uppgift för organisationen att se till att sådan utrustning skulle göras tillgänglig för alla länder till ett överkomligt pris.
Anestesiologerna menade också att det var nödvändigt att tillämpa någon form av objektiv bedömning av andningsvägarna för att vara förberedd inför eventuella svårigheter. Man såg flera olika metoder för detta som likvärdiga. Den enligt Mallampati och tyreomentalt avstånd torde vara de mest använda i Sverige.
Risk för blödning överstigande 500 ml uppskattas av anestesipersonalen med utgångspunkt från lokal erfarenhet av den planerade proceduren. Om sådan föreligger bör man sätta fler iv-nålar.
Med anestesi-checklista syftar man på kontroll av anestesiutrustning, sug, läkemedel, tillgång till assistans osv. På de flesta håll i Sverige genomförs sådana kontroller rutinmässigt utan skriven checklista.


Time out
Time out innebär en kort paus omedelbart före hudincisionen.
Kontrollpunkterna här är:
– Presentation med namn och roll av alla närvarande.
– Kirurg, anestesi- och operationssköterska bekräftar muntligen patientidentitet, operation, plats för incision och läge.
– Genomgång av kritiska moment ur kirurgiskt och anestesiologiskt perspektiv, genomgång av operationsinstrument.
– Kontroll att antibiotikaprofylax givits under de senaste 60 minuterna.
– Tillgång till eventuella röntgenbilder.
– Andra kontroller.

Flera av mötesdeltagarna, och särskilt de som tillämpat checklistan under en försöksperiod, ansåg att time out-perioden borde inledas med att alla närvarande i operationssalen presenterar sig med namn och roll/arbetsuppgift.
Det skulle naturligtvis kunna bli tjatigt om teamet tillsammans genomför ett stort antal snabba operationer under en dag. I sådana fall kunde presentationen inskränkas till dagens första ingrepp. De som prövat idén med presentationer menade att det ökade teamkänslan och förbättrade samarbetet i operationssalen. Detta har nu tagits med efter den senaste revisionen.
Under pausen ska var och en av kirurgen, operationssjuksköterskan och anestesipersonalen muntligt bekräfta patientens identitet och läge, vilket ingrepp som ska genomföras samt anatomisk lokal och sida för ingreppet.

Kirurgen och anestesipersonalen redogör för befarade svårigheter under operationen, risk för oväntat stor blödning, tidsåtgång och planer för att bemöta möjliga anestesiproblem. Operationssköterskan redovisar läget beträffande instrumentering, sterilitet och dylikt. Man kan vid behov påpeka patientspecifika problem.
Man ska också bekräfta att antibiotikaprofylax givits i rätt tid och att eventuella röntgenbilder finns på plats om de behövs. Peroral antibiotikaprofylax, som används en hel del i Sverige, ansågs av många av de närvarande inte som fullgott evidensbaserad. Vid oral profylax blir tidsintervallet längre. Här bör finnas utrymme för lokal anpassning.
Några menade att man också borde införa en kontrollruta för trombosprofylax.

Avslutning (sign out)
Avslutningen består av följande :
– Vilken operation har genomförts?
– Kontroll av instrument och tork.
– Kontroll av märkning av preparat.
– Kontroll av utrustning.
– Postoperativ vård.
Avslutningen genomförs innan operationsklädseln avlägsnas. Operationssköterskan går muntligt igenom med operationslaget vilket ingrepp som genomförts, resultat av instrument- och torkräkning, att eventuella preparat markerats rätt och viktiga iakttagelser under operationen. Kirurgen, anestesipersonal och operationssköterska går igenom de viktigaste delarna av planeringen för den postoperativa fasen.

Diskussion
Checklistan har prövats vid åtta olika sjukhus, dock bara på enstaka operationssalar. Därifrån rapporterades goda erfarenheter. Tidsåtgången vid okomplicerade rutiningrepp var cirka 2 minuter totalt, alltså för checklistans alla tre delar.
Vid komplicerade fall med svårt sjuka patienter blev tidsåtgången större, men det upplevdes som väl använd tid. Något mått på kvalitetsvinst i form av minskat antal negativa händelser kunde naturligtvis inte påvisas med dessa enkla test. I en studie med en liknande checklista från Kanada påvisades förbättrad kommunikation mellan olika personalkategorier i operationssalen [4].

En konstruktiv kritik riktades mot listans layout, vilket har resulterat i att uppgifter angående patienten hålls ihop bättre än i det första utkastet och att utformningen lagts om så att man arbetar uppifrån och ned i stället från vänster till höger. Inget hindrar att listan används i ett elektroniskt medium.
Ytterligare förändringar kan tillkomma. Arbetsgruppen välkomnar synpunkter. Den som är intresserad kan registrera sig på den ovan angivna adressen.
Det betonades flera gånger under mötet att checklistan ska ses som ett arbetsverktyg och inte ett dokumentationsinstrument. Många av checklistans punkter finns dokumenterade i andra delar av journalhandlingarna. Listans funktion ligger i att ge tillfälle till en sista kontroll av att allt blivit rätt innan man når en punkt utan återvändo.
Det som också framkom av de intensiva diskussionerna var att det fanns ett stort engagemang och intresse för att utveckla och förbättra attityder till patientsäkerhet hos all berörd personal.

De internationella perioperativa sjuksköterskeorganisationerna lyfte fram tanken om att ett helhetsperspektiv på patienten bör sättas i fokus, både ur ett medicinskt och ett omvårdnadsperspektiv, vilket ytterligare skulle främja patientsäkerheten. Bland de många intressanta inlägg som gjordes av konferensdeltagarna berördes också frågan om respekt för patientens integritet och även respekten teammedlemmarna sinsemellan.
WHO planerar att lansera checklistan vid ett möte i Washington i juni i år. Man hoppas då ha fått stöd för spridning och tillämpning av checklistan av ett stort antal professionella organisationer, myndigheter och regeringar. Författarna till denna artikel har åtagit sig att sprida information till styrelser för de svenska organisationer som kan tänkas vara berörda.

Referenser

Foto: Tobias Hillergren/Bildbyrån

Tecknet för time out är väletablerat i sportens värld, bland annat i ishockey.

Foto: Urban Orzolek

Bakgrunden till att just kirurgi valts som den andra utmaningen sammanhänger med att denna verksamhet är komplex och som en följd av det också belastad med säkerhetsproblem. Kirurgi är också ett mycket stort verksamhetsområde och det inom sjukvården som i ett globalt perspektiv växer snabbast.