Risken för operation på fel nivå eller sida inte obetydlig vid ryggkirurgi

I Läkartidningen nr 1–2/2008, sidan 50, beskrevs ett anmälningsfall där en fusionsoperation i ländryggen utförts på nivån ovanför den avsedda [1]. Operatörens misstag föranledde Ansvarsnämnden att utdela en varning.
Väl medvetna om och ofta konfronterade med problematiken finner vi oss föranledda till reflektioner kring detta anmälningsfall.
Förutom att den med operationen avsedda effekten inte uppnås när ett ingrepp görs på fel nivå, så innefattar ett sådant misstag även såväl medicinska som juridiska, sociala och inte minst emotionella aspekter. Läkartidningen hade i nr 4/2007 ett tema om patientsäkerhet.


Speciella problem
Kirurgi på fel lokalisation är enligt den amerikanska Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO] vanligast inom ortopedi, urologi och neurokirurgi [2].
Kotpelaren har därvidlag sina speciella problem med ett stort antal kotor och diskar med inbördes ganska lika utseende.

Svårt finna reliabla siffror
Det är svårt att finna reliabla incidenssiffror. Inom handkirurgin presenterades år 2003 i en studie innefattande medlemmarna i den amerikanska handkirurgiska föreningen avseende incidensen av kirurgi på fel lokalisation [3].
21 procent av de handkirurger som besvarade enkäten rapporterade att de vid något tillfälle i sin karriär utfört en operation på fel lokalitet och ytterligare 16 procent att de hade förberett felaktig lokalitet men upptäckt detta innan något hudsnitt lagts.
I en nyligen presenterad enkätstudie [4] skickades till samtliga medlemmar i AANS, American Association of Neurologic Surgeons, totalt 3 505 ryggkirurger, en enkät innefattande 30 frågor rörande kirurgi på fel nivå.
Ryggkirurgi utförs av såväl neurokirurger som ortopeder; AANS är en sammanslutning som i första hand riktar sig till neurokirurger.

Mer än en gång
Studien belastas av en så låg svarsfrekvens som 12 procent men innefattar ändå nästan 400 ryggkirurger, varav 92 procent neurokirurger. Av dem som besvarade enkäten angav drygt hälften (207) att de någon gång under sin aktiva tid hade utfört en kirurgisk åtgärd på fel nivå.
För hälften av dem som besvarade frågan med »Ja« hade det inträffat mer än en gång. Tre fjärdedelar av incidenterna hade inträffat på lumbal nivå.
Hälften av incidenterna upptäcktes peroperativt och kunde alltså korrigeras då medan resterande 50 procent upptäcktes antingen under den postoperativa perioden eller vid senare uppföljning.
Den relativa årliga risken minskade signifikant med ökande erfarenhet inom den spinalkirurgiska specialiteten. Incidensen var likartad inom privat och akademisk praktik, och en prevalenssiffra baserad på de enkätbesvarande ryggkirurgernas produktion kunde beräknas till en operation på fel nivå på 3 110 utförda ingrepp.

Mörkertal finns
Enkätens låga svarsfrekvens begränsar i viss mån de konklusioner som kan dras. Det kan finnas ett mörkertal, men incidensen kan vara lägre likaväl som högre – sannolikt var den högre; enkäten var givetvis anonym.
En i dessa sammanhang ofta presenterad orsaksfaktor är otillräckliga pre- och peroperativa rutiner för att undvika operation på fel nivå eller sida.
Inom ortopedin och ryggkirurgin har såväl American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) som North American Spine Society (NASS) under de senaste 15 åren genomfört kampanjer för att göra operatörerna medvetna om riskerna.
Den viktigaste orsaken bedöms kunna hänföras till dålig kommunikation mellan det opererande teamet och patienten. Allmänna riskfaktorer exemplifieras med övervikt och kroppslig deformitet.
Det finns också ett antal faktorer som är mera specifikt ryggkirurgirelaterade. Om man preoperativt markerar ett spinalutskott måste man vara medveten om att detta ligger distalt om den aktuella disken relaterat till horisontalplanet.
I ländryggen gör lordosen att nivåerna ligger tätt, och även om man gör en adekvat markering i röntgengenomlysning före operationen kan en ganska liten vinkling av hakarna göra att man hamnar på fel nivå.

Kan lura även erfaren ryggkirurg
Lumbosakrala anomalier förekommer i 5–10 procent av alla fall och kan lura även en erfaren ryggkirurg, då man till exempel kan ha fyra eller sex i stället för normalt fem lumbala kotor.
Risken är sannolikt något större i dag med MR- eller DT-utredning som de vägledande, där den gamla slätröntgenbilden preoperativt sällan utförs och lumbosakrala anomalier inte framträder lika uppenbart vid en magnetkamera- eller datortomografiundersökning.
Vid unilaterala ingrepp av exempelvis dekompressionstyp är det inte ovanligt att även kontralaterala asymtomatiska sidan kan ha viss patologi.

Rekommendationer
Preoperativt bör operatören dagen före ingreppet gå igenom journalhandling och röntgenbilder tillsammans med patienten och i samband med detta också göra en markering av nivå och sida med vattenfast färgpenna, exempelvis på armen på den sida som skall opereras.
På de flesta kliniker går man på operationsdagens morgon igenom röntgenmaterialet på röntgenronden, då nivå och sida konfirmeras.
Peroperativt är en allmänt fungerande rutin att operationspersonalen kontrollerar markering och också kontrollerar sida och nivå med patienten innan denna sövs eller bedövas.
I operationssalen måste aktuellt röntgenmaterial och aktuella journalhandlingar finnas tillgängliga och kontrolleras av operatören före operationsstart.
Nivåmarkering i röntgengenomlysning bör göras i de flesta fall med patienten i det läge som operationen kommer att utföras i, det vill säga före steriltvättning eller sterilt före incision. Man kan också välja att göra nivåbestämning med metalliska markörer i röntgengenomlysning då operationsfältet är exponerat.

Tillägg
Vid diskkirurgi kan man överväga att ta en ny sidobild när hakarna är på plats, särskilt vid mikrokirurgi, särskilt vid korta snitt och hos överviktiga patienter.
Vid oväntat (magert) fynd rekommenderas förnyad kontroll av journaler och röntgenbilder samt nivåkontroll i röntgengenomlysning.
När fusion utförs utan att spinalkanalen öppnas kommer man ofta inte i visuell kontakt med avvikande morfologiska fynd, vilket motiverar extra observans. Här måste röntgengenomlysning användas frekvent.
Vid instrumentering bör man alltid använda röntgengenomlysning. Man bör alltid räkna kotor från den tolfte bröstkotan med revben i frontalprojektion men också nerifrån i lateralprojektion. Antalet befintliga ländkotor måste vara dokumenterat från röntgenavdelningen.

Risken inte obetydlig
Risken för operation på fel nivå och/eller fel sida vid ryggkirurgi är inte obetydlig. Förutom det rent fysiska trauma som patienten drabbas av är detta också ett psykiskt trauma för såväl patient som läkare. Det kan också i förlängningen negativt påverka patienternas förtroende för läkarkåren, särskilt som misstag av denna typ när de bedöms av Ansvarsnämnden gärna hamnar i tidningsrubriker.
Ansvarsnämndens hantering av frågan är avsedd att både värdera oskicklig behandling och öka vår uppmärksamhet för komplikationer och deras förebyggande. Ekonomiskt sett har patienterna en täckning i patientskadeförsäkringen.

Problemet kan minskas
Avslutningsvis vill vi betona att risken för ingrepp på fel nivå eller sida minskar om vi är medvetna om densamma. Ryggens anatomi är komplex och oförlåtande. Problemet kan sannolikt inte helt undvikas men minskas genom fasta pre- och peroperativa rutiner av den typ som beskrivs i rutan för rekommenderad handläggning.