Frågan om screening för och behandling av subkliniska tyreoideafunktionsrubbningar (avvikande koncentration av TSH [tyreoideastimulerande hormon] och koncentration av tyreoideahormon inom referensintervallet) har diskuterats livligt de senaste åren.
Orsaken till detta stora intresse är framför allt de hälsovårdsekonomiska aspekterna – tillståndet är mycket vanligt. Framför allt är prevalensen av subklinisk hypotyreos hög, omkring 4–8 procent beroende på ålder och kön. Det har tex beräknats att omkring 14 miljoner invånare i USA har subklinisk hypotyreos idag.
Benämningen »subklinisk« är (som framkommer nedan) olycklig, eftersom vissa individer med subklinisk hypotyreos har »kliniska« symtom eller senare kan få konsekvenser av tillståndet, vilket motiverar behandling med tyroxin.


Uppmärksammad konsensuskonferens
Speciellt uppseende väckte i detta sammanhang publiceringen av en översikt av handläggningen av subklinisk tyreoideasjukdom [1], baserad på en konsensuskonferens arrangerad av American Thyroid Association (ATA), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) och The Endocrine Society (TES) och till vilken 13 fristående experter inbjudits.
En sammanfattande bedömning blev att det inte förelåg evidens för populationsscreening för subklinisk tyreoideasjukdom, dock förelåg evidens för »aggressive case finding« hos gravida och kvinnor över 60 år. Vidare framhölls att det inte förelåg evidens för rutinmässig behandling av »patienter« med TSH-värde 4,5–10 mIE/l. Se vidare artikel i Läkartidningen [2].
De slutsatser som redovisades var strikt baserade på kriterierna för evidensbaserad medicin, och de väckte direkt uppdragsgivarnas reaktion.
Detta resulterade i en ny konsensusskrift (modifierande tidigare »konsensus«!), samtidigt publicerad i Thyroid [3] och Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism [4].
Det framhölls att man med detta dokument ville åstadkomma balans. Man hävdade att »if adequate trials are not available to assess outcomes of treatment of a condition, it is not appropriate to offer guidelines stating that treatment is not indicated«.
Vidare framhölls att den kliniska situationen måste beaktas – har den beslutsfattande läkaren en individ framför sig som infångats i ett screeningförfarande eller en patient som sökt hjälp för att hon inte mår bra.
Tyvärr saknas information om hur studieindividerna rekryterats i många av de artiklar som konsensuskonferensen grundar sig på. Är deltagarna identifierade via screening eller har de genomgått den selektion som det innebär att söka läkare för hjälp?
Enligt min uppfattning är man ofta inte tillräckligt tydlig vad gäller denna skillnad. Detta belyses även av det faktum att man många gånger vid diskussion om de individer som identifierats vid screening och som befunnits ha värden som vid subklinisk tyreoideafunktionsrubbning använder uttrycket »patient«, måhända slentrianmässigt – men det rör sig ju vid tex en populationsscreening inte om en patient. Korrektare är här att använda uttrycket individ (»individual« eller »subject«).


Ny studie publicerad
Under 2007 publicerades ytterligare en artikel om tyroxinbehandling av individer med subklinisk hypotyreos [5]. Till studien, en dubbelblind korsstudie med 23 månaders behandlingstid, rekryterades 322 individer.
Efter exklusion (bla av individer med redan känd tyreoideasjukdom eller diabetes mellitus) återstod 100 individer (82 kvinnor, 18 män). De hade före studien uppvisat ett TSH-värde över 4,0 mIE/l vid 2 tillfällen och erhöll behandling med en i sammanhanget relativt hög dos tyroxin, 100 (my)g per dag.
Förutom TSH och tyreoideahormon analyserades lipider, flödesmedierad vasodilatation ([FMD] arteria brachialis) – ett mått på endotelfunktion – och midja–stusskvot. Livskvalitet (Quality of Life) skattades med enkätinstrumentet SF-36 och med det tyreoideaspecifika instrumentet »Underactive Thyroid-Dependent QoL«.


Gav minskad midja–stusskvot
Förutom de förväntade resultaten i förändrat TSH och fritt T4 noterades en signifikant sänkning av kolesterol och LDL-kolesterol (P0,05), en signifikant ökning av FMD (P0,05) och en signifikant sänkning av midja–stusskvoten (0,81 vs 0,83; P0,01).
Livskvalitetsskattningarna visade en viss förbättring under tyroxinbehandling och en viss minskning av symtom associerade med hypotyreos, men förändringarna var små.
Ett överraskande fynd var den lilla, men signifikanta minskningen av midja–stusskvoten.
Förändringarna i lipider bekräftar fynd från tidigare undersökningar, och fynden från undersökningarna av endotelfunktionen är intressanta. Dessa resultat bekräftar att tyroxintillförsel vid subklinisk hypotyreos kan ha positiva effekter på lipider och kardiovaskulär funktion.


Klinisk bedömning grund för behandling
Det bör här påpekas att man vid tilltagande svikt i tyreoideafunktionen sannolikt hos de flesta individer ser subtila förändringar i bla lipidmetabolism och kardiovaskulär funktion direkt när TSH börjar stiga från det värde som individen har vid normal tyreoideafunktion.
Men när blir dessa förändringar kliniskt betydelsefulla, och när skall individen erhålla tyroxin? Det finns idag ingen biokemisk undersökning som kan ge svaret, utan tyroxinbehandling skall initieras efter en klinisk bedömning.


Försökspersonerna inte definierade
Detta är ytterligare en studie som visar en positiv klinisk effekt av tillförsel av tyroxin under en kortare tidsperiod till patienter med subklinisk hypotyreos. Även i denna studie är dock försökspersonerna otillräckligt definierade.
De ursprungligen identifierade 322 patienterna hade rekryterats från 27 läkarmottagningar, där tyreoideaprov analyserats på grund av symtom som skulle kunna tyda på hypotyreos eller hereditet för tyreoideasjukdom eller där tyreoideaprov tagits mer eller mindre av en slump.
Däremot informeras inte läsaren om hur många av de 100 som slutligen återstod och deltog i studien som hade sökt på grund av symtom eller identifierats vid en screeningliknande provtagning.


Studien stöder behandlingslinje
Sammanfattningsvis ger dock studien stöd för åsikten att alla patienter som söker medicinsk hjälp med ett (eller flera) symtom (även ospecifika) och som visar sig ha subklinisk hypotyreos bör behandlas med tyroxin.
Eftersom tillfälliga stegringar i TSH kan förekomma, bör behandlingen (som kan omprövas efter 6 månader) påbörjas först om patienten har uppvisat förhöjt TSH vid minst 2 tillfällen. Behandlingsindikationen styrks om patienten har antikroppar mot tyreoperoxidas (TPOAk).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har haft utbildningsuppdrag för Nycomed.




Läs den kliniska översikten i detta nummer

Trombocytkoncentrat mot tendinos tycks lovande. Randomiserade studier pågår – viktigt invänta resultaten Per Aspenberg



Illustration: Tim Evans/SPL/IBL
Huruvida det mycket vanliga tillståndet subklinisk hypotyreos skall behandlas eller inte är omdiskuterat. En studie ger nu stöd för att patienter som söker med symtom och som visar sig ha subklinisk hypotyreos bör behandlas med tyroxin (bilden visar en levotyroxinmolekyl).