Tobaksrökningens förödande följder för hjärta och kärl summerades av Gunilla Bolinder i en medicinsk kommentar i Läkartidningen 50–52/2006 [1]. Samtidigt framhöll hon att snusande kan ha samma skadliga effekt på cirkulationssystemet som tobaksrökning. Inlägget bemöttes senare av Lars Erik Rutqvist och Freddi Lewin, som är medicinska rådgivare åt Swedish Match [2].
Utan att ta ställning till den av Gunilla Bolinder väckta frågan huruvida snus påverkar central och perifer blodcirkulation, i enlighet med vad som framkommit i den internationella epidemiologiska multicenterstudien Interheart [3], framhåller de att snus inte är cancerframkallande. Snustillverkarna räddar därför livet på tusentals människor.

Hyllningen av snuset följs av ett utfall mot Gunilla Bolinder, som frånkänns all vetenskaplig kompetens och förmåga att vara vice utbildningsledare vid Karolinska Universitetssjukhuset. Hon anses också vara ovärdig att vara styrelseledamot i föreningen »Läkare mot tobak«.
De två snusfrämjarna bemöttes i en välformulerad replik av Gunilla Bolinder. Under sex punkter summerar hon skälen till att vår hälsovård inte bör rekommendera snus som lämplig ersättning för tobaksrökning [4]. I en intervju i Läkartidningen har dock Rutqvist än en gång talat för snusets fördelar utan att nämna dess nackdelar [5].
Snusets försvarare stödjer sig på att Socialstyrelsens generaldirektör i Läkartidningen år 2003 framhållit att snus är en lämplig ersättning till tobaksrökning [6].
Efter det att Gunilla Bolinder påtalade snusandets hälsofara har det i en svensk [7] och en australisk [8] studie visats att snus är karcinogent, såtillvida att snusande fördubblar risken för insjuknande i pankreascancer. Påståendet att snusning inte är förenad med någon cancerrisk [9] är således felaktigt.
I en kommentar i Lancet [10] anges att snus kan vara acceptabelt ur allmän hälsovårdssynpunkt om ett nikotinberoende inte kan brytas på annat sätt. Samtidigt påpekas att snusets skadeeffekter alltid måste redovisas inom hälsovården. Vid rökning spelar N-nitrosaminer en framträdande roll som cancerframkallare i luftvägarna. Vid snusning rinner dessa föreningar ner i magsäck och tarm.
Det påpekas också att så länge det är tillåtet att sälja cigarretter kan det dock inte vara lämpligt med förbud att saluföra snus, såsom är fallet i flertalet EU-länder. Trots detta påpekande har EUs expertkommitté i slutet av augusti 2007 rekommenderat fortsatt förbud mot snusförsäljning. Beslutet kan bero på att cigarrettfabrikanternas lobbyverksamhet är starkare än den som stöder de svenska snusfabrikanterna.
Det återstår att se om Swedish Match kommer att förstärka sitt lobbyarbete. Det blir intressant att följa om snusindustrin kommer att stödja sk vetenskapliga projekt, som kommer att vara lika »biased« som de som bedrivits i cigarrettfabrikanternas regi [11, 12].

Ställningstagande till snus skall inte enbart inriktas på dess karcinogena effekt. Hänsyn måste också tas till om missbruket har andra skadliga följder. Effekten på den centrala och den perifera cirkulationen prövas nu vid flera forskningscentra [3].
Det är dock väsentligt att dylika undersökningar genomförs av forskare som är helt oberoende av cigarrett- och snusindustrin. Erfarenheten har visat att de som på ett eller annat sätt är beroende av dessa verksamheter haft en enastående förmåga att finna att såväl aktiv som passiv rökning endast är obetydligt skadlig eller helt ofarlig [13].

I diskussioner om de skadliga effekterna av rökning och snusning berörs sällan huruvida dessa ovanor påverkar ett foster eller spädbarn. Den perinatala dödligheten ökar med 30 procent om gravida kvinnor röker mer än tio cigarretter per dag. Under samma förhållanden förhöjs också incidensen av intrauterin tillväxtrubbning med 30 procent [14].
Rökning under graviditeten kan således leda till att det väntade barnet kommer att få ett metabolt syndrom i relativt tidig ålder [15]. Dessutom är tobaksanvändning under graviditet förenad med ökad risk för spontan abort [16] och för rubbad fosterutveckling av bla hjärnan [17].

Risken för oväntad plötslig spädbarnsdöd ökar vid exponering för passiv rökning [18], vilket delvis kan bero på att dessa barn har försämrad lungmekanik sedan de blivit utsatta för nikotin under fosterstadiet [19]. Detta förhållande bidrar också till att nyfödda barn till rökande kvinnor har svårt att starta den egna andningen.
Frågan är om en blivande mors snusande är lika olämpligt för väntat barn som rökning, eller om detta bruk är ett acceptabelt alternativ. En rökande kvinnas foster utsätts för fler risker än att dess andningsförmåga försämras. Framför allt lider fostret av försämrad genomblödning i uterus och placenta och därmed sänkt tillförsel av syre och näringsämnen.
Dessa följder torde framför allt orsakas av nikotin, som sannolikt överförs till fostret i lika hög grad oavsett om den blivande modern röker eller snusar. Överfört nikotin torde också direkt påverka fostrets cirkulation och därmed dess tillväxt. Det kan dessutom utöva en negativ effekt på olika enskilda vävnader.
Kunskapen om huruvida andra föreningar än nikotin kan överföras från en snusande kvinna till hennes foster är i stort sett obefintlig. I motsats till förhållandena då en gravid kvinna röker utsätts dock inte fostret till en snusande kvinna för kolmonoxid, som med sin höga affinitet till hemoglobin kan försämra syremättnaden i fostrets hemoglobin.
Huruvida havande kvinnors snusande påverkar foster eller späda barn bör kunna granskas i epidemiologiska studier i Sverige. Det är också angeläget att förekomsten av nikotin och dess metaboliter samt av eventuella andra föreningar, såsom N-nitrosamin, undersöks i snusande gravida kvinnors blod, mödrarnas bröstmjölk samt i barnens navelsträngsblod.

Inom mödrahälsovården måste framhållas att rökning är helt förkastlig under graviditet och vid vård av ett spädbarn, men också att det då är olämpligt att snusa. Det är angeläget att kunskapen vidgas om effekterna av en mors snusande på hennes väntade och späda barn.
Efter den första känsliga tiden torde varken mors eller fars snusande utgöra någon som helst direkt hälsofara för familjens barn. Kanske de dock kommer att tycka synd om sina föräldrar om de tappar framtänderna i överkäken.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Frågan är om en blivande mors snusande är lika olämpligt för väntat barn som rökning, eller om detta bruk är ett acceptabelt alternativ.




Foton: Scanpix