Psykisk ohälsa och alkohol har en nära koppling

Allt sedan 1990-talets ekonomiska kris har ungas psykiska hälsa fått stor uppmärksamhet i medierna. Återkommande larmrapporter har gett näring åt en mediebild av att allt fler unga mår allt sämre [1]. Slutsatserna från Kungl Vetenskapsakademiens state of the science-konferens i april 2010 om trender i barns och ungdomars psykiska hälsa klargör kunskapsläget: »Panelens bedömning är att det har skett en ökning av vissa typer av psykisk ohälsa hos ungdomar, till exempel nedstämdhet och oro, från mitten av 1980-talet till mitten av 2000-talet … Det är slående hur lite vetenskapligt grundad kunskap det finns om förändringar i barns psykiska hälsa, speciellt för mindre barn. Utifrån underlaget kan panelen inte uttala sig om barn i åldern 0–10 år« [2].

Delvis olika trender

Trenden för intensivkonsumtion av alkohol bland ungdomar pekar åt ett delvis annat håll än trenden för självrapporterad psykisk ohälsa. Av Figur 1 framgår att såväl alkoholkonsumtionen som den psykiska ohälsan bland ungdomar i årskurs 9 ökade från mitten av 1980-talet och in på 1990-talet. Bland flickor fortsatte den psykiska ohälsan att öka till mitten av 2000-talet, medan alkoholkonsumtionen låg relativt konstant under större delen av 1990- och 2000-talen. Bland pojkar vände alkoholkurvan nedåt efter millennieskiftet, medan den psykiska ohälsan vände nedåt först i slutet av 2000-talet efter att ha legat på en relativt konstant nivå från slutet av 1990-talet till mitten av 2000-talet. 

De könsmässiga skillnaderna i psykisk ohälsa är fortfarande stora, medan de har utjämnats beträffande alkoholkonsumtion. I början av 2010-talet var alkoholkonsumtionen bland flickor något högre än bland pojkar, från att vid mitten av 1980-talet ha varit betydligt lägre bland flickor än bland pojkar. Samtidigt var andelen alkoholkonsumenter bland ungdomar i årskurs 9 i början av 2010-talet den lägsta på 40 år [3].

Oklara orsaker

Vad som orsakat ökningen av självrapporterad psykisk ohälsa bland äldre ungdomar i Sverige är en öppen fråga. Stora förändringar inom skolan [4, 5], i familjen [6] och på arbetsmarknaden [7] är exempel på faktorer som antagits ligga bakom den negativa utvecklingen. Behovet av mer empirisk kunskap om tänkbara orsaker till den ökande psykiska ohälsan bland ungdomar, t ex olika former av missbruk, uttalades också vid Kungl Vetenskapsakademiens konferens [2]. Många frågetecken kringgärdar också nedgången i alkoholkonsumtion bland ungdomar i 15–16-årsåldern. 

Särskilt anmärkningsvärd är den minskade alkoholkonsumtionen mot bakgrund av att totalkonsumtionen av alkohol i den vuxna befolkningen ökat under de senaste decennierna.

Komplexa aggregerade samband

Deskriptiva data från Socialstyrelsens patientregister indikerar att trender och aggregerade samband är komplexa inte enbart för självrapporterad psykisk ohälsa utan även för självmord, självskadebeteende eller annan psykiatrisk problematik vid jämförelse med självrapporterad alkoholkonsumtion:

• Självmordstalet i de yngre åldersgrupperna har som helhet varit ungefär detsamma under de två senaste decennierna.
• Ungas sjukhusvård för självskadebeteenden och psykiatriska diagnoser har ökat under det senaste decenniet, dvs under en period då alkoholkonsumtionen bland ungdomar minskat [8].

Resultaten från internationella studier av sambandet mellan alkohol och självmord på aggregerad nivå pekar i olika riktningar: i vissa studier redovisas parallella trender för alkoholkonsumtion och självmord bland unga, i andra studier framträder inte något samband [9]. Ett mindre antal studier har analyserat sambandet mellan alkohol och självmordsförsök på aggregerad nivå [9]. Enligt en norsk studie kunde en ökning av användningen av alkohol och droger under en tioårsperiod förklara en signifikant ökning av andelen självmordsförsök bland flickor, men inte bland pojkar [9].

Beteendeproblem

Under hela 1900-talet och under 2000-talet har de vanligaste orsakerna till att barn och ungdomar aktualiseras inom barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige varit beteendeproblem, uppförandestörningar och svårigheter med skolanpassningen. Bakom den problembeskrivningen återfinns också alkoholmissbruk bland ungdomar. 

I de svenska långtidsuppföljningar som gjorts av pojkar och flickor som fått barn- och ungdomspsykiatrisk hjälp (och som innefattar tidsperioden 1928–2009) är alkoholrelaterade problem och olika former av kriminalitet mycket framträdande. Orsaken till detta är att svårigheter i social anpassning i högre grad än förekomst av psykisk sjukdom har visat sig vara de vanligaste problemen senare i livet, både bland riskbarn och bland barn i allmänhet, vilket för den intresserade går att läsa i svenska översiktsartiklar [10, 11]. Den nära kopplingen mellan alkoholkonsumtion och psykisk hälsa bland unga framgår tydligt vid analyser av data från SCB:s nationella kartläggning av svenska ungdomars psykiska hälsa höstterminen 2009. Den genomfördes i årskurserna 6 och 9 men endast i årskurs 9 ställdes en fråga om alkoholkonsumtion [12]. 91 627 niondeklassare (80 procent av totalpopulationen i årskurs 9) besvarade frågeformuläret.

Livstillfredsställelse

Av Tabell I framgår att sambandet mellan livstillfredsställelse och intensivkonsumtion av alkohol är mycket starkt. Ungdomar som inte trivs med livet intensivkonsumerar alkohol varje vecka i långt större utsträckning än vad ungdomar som trivs med livet gör. Bland pojkar i denna grupp är intensiv konsumtion av alkohol åtta gånger vanligare och bland flickor fem gånger så vanligt. Omvänt är andelen som aldrig intensivkonsumerar alkohol väsentligt större bland ungdomar som trivs med livet än bland dem som inte gör det, framför allt bland pojkar men även bland flickor. 

Särskilt notabel är den höga andelen intensivkonsumenter av alkohol bland pojkar som inte alls trivs med livet. Denna grupp av ungdomar, framför allt pojkar, med låg livstillfredsställelse och hög alkoholkonsumtion utgör en riskgrupp. Tidigare studier visar att i sådana riskgrupper av både pojkar och flickor finns grupper med komplicerat missbruk av alkohol och droger, social missanpassning och kriminalitetsutveckling [13-16].

Hyperaktivitet och alkohol

I den nationella mätningen höstterminen 2009 fick eleverna besvara fem påståenden om hyperaktivitet hämtade från
Strengths and difficulties questionnaire (SDQ): »Jag är rastlös, jag kan inte vara stilla länge«, »Jag har svårt att sitta stilla, jag vill jämt vrida och röra på mig«, »Jag har svårt att koncentrera mig. Jag är lättstörd«, »Jag tänker mig för innan jag gör olika saker«, »Jag kan koncentrera mig, göra klart det jag arbetar med«. Samtliga hade tre svarsalternativ: »stämmer inte«, »stämmer delvis«, »stämmer helt«. Utifrån Rasch-analys har svaren summerats till en skala, som därefter kategoriserats i högre grad (13 procent med högsta värdena), medelhög grad (mellangruppen, 72 procent) och lägre grad av hyperaktivitet (14 procent med lägsta värdena).

I Tabell II redovisas sambandet mellan intensivkonsumtion av alkohol och hyperaktivitet bland elever i årskurs 9, som är mycket starkt. Andelen ungdomar som varje vecka intensivkonsumerar alkohol är mångdubbelt större bland dem med högre grad av hyperaktivitet än bland dem med lägre grad. Omvänt är andelen som aldrig intensivkonsumerar alkohol väsentligt större bland ungdomar med lägre grad av hyperaktivitet än bland dem med högre grad. Dessa resultat ligger i linje med tidigare studier [13, 17, 18].

Olika förklaringsmodeller

Vad som ligger bakom de starka och väldokumenterade sambanden på individnivå mellan alkoholkonsumtion och olika former av psykisk ohälsa är mindre belyst än sambanden i sig själva, till stor del beroende på att flertalet studier baseras på tvärsnittsdata och därför inte kan ge svar på frågor om kausalitet. I litteraturen används vanligtvis tre modeller för att förklara sambandet mellan alkoholkonsumtion och psykisk hälsa: 

• Psykisk ohälsa som orsak till alkoholmissbruk; alkoholen ses som ett sätt hantera depressiva känslor, dvs en form av självmedicinering. 
• Alkoholmissbruk som orsak till psykisk ohälsa; alkoholen ger negativa fysiologiska effekter och sociala problem i skolan och i familjen. 
• En tredje bakomliggande faktor som påverkar både psykisk hälsa och alkohol, t ex dåliga familjeförhållanden och relationer liksom samsjuklighet [19].

Alkoholkonsumtion och psykiska besvär bland ungdomar kan också ses som delar av ett bredare spektrum av problembeteenden. Starka samband har också påvisats mellan psykosomatiska besvär och multipla riskbeteenden som alkohol-, narkotika- och tobaksanvändning och oskyddat sex [20]. Liknande resultat redovisas också i en amerikansk tvillingstudie. Bland ungdomar med multipla riskbeteenden (rökning, bruk av alkohol eller olagliga droger, problem med polisen, samlag) före 15-årsåldern var psykiatriska diagnoser i 17- och 20-årsåldern betydligt vanligare än bland andra ungdomar [21].

Att nedstämdhet kan leda till ökad alkoholkonsumtion, samtidigt som hög alkoholkonsumtion hos ungdomar kan visa sig som en depression, utgör i ett kliniskt perspektiv ett differentialdiagnostiskt problem eftersom det kräver annan behandling än sedvanlig depression [22, 23]. 

Överlappande problem

I flera nordiska studier publicerade under senare år har sambandet mellan externaliserade problem och ungdomars alkoholkonsumtion studerats. I en norsk studie bland ungdomar i åldern 13–19 år framkom starka samband mellan berusning och uppmärksamhets- och uppförandeproblem bland både pojkar och flickor och bland flickor även för ängslan och depression [24]. En finsk studie visar att lärarskattning av hyperaktivitet och uppförandeproblem i 8-årsåldern predicerar självskattad hög alkoholkonsumtion i 18-årsåldern [25]. I en kunskapsöversikt från Staten folkhälsoinstitut dras slutsatsen att utagerande psykiska besvär ökar risken för hög alkoholkonsumtion senare i livet [26].

Olika typer av psykiska problem överlappar varandra och styrkan i sambandet mellan ADHD-symtom och alkoholkonsumtion kan försvagas när medierande faktorer beaktas. I linje med detta visar en svensk tvillingstudie att sambandet mellan ADHD-symtom och tidig alkoholanvändning minskade kraftigt när samtidig kontroll gjordes för uppförandeproblem [27]. Hyperaktivitet och impulsivitet men inte ouppmärksamhet kvarstod dock som en viktig prediktor för tidig alkoholanvändning. Liknande resultat har också redovisats i en amerikansk tvillingsstudie [28]. En viktig slutsats från den svenska studien var också att det huvudsakligen var genetiska faktorer som påverkade sambandet mellan hyperaktivitet/impulsivitet och tidig alkoholanvändning. Även kamratanknytning har identifierats som en medierande faktor; barn med ADHD dras till och påverkas negativt av barn som i högre grad än andra använder alkohol eller andra droger [29].

Starka samband med ungdomars alkoholkonsumtion har också redovisats i studier om depressiva besvär. En finsk tvillingstudie visar att depressiva besvär i 14-årsåldern predicerade förhöjd alkoholkonsumtion 3,5 år senare, både bland pojkar och bland flickor [30]. Sambandet mellan depressiva besvär och ungdomars alkoholkonsumtion är reciprokt. Alkoholkonsumtion i ungdomen predicerar depression/depressiva besvär senare i livet, och omvänt predicerar depression/depressiva besvär alkoholkonsumtion senare i livet [26]. I kunskapsöversikten från Folkhälsoinstitutet redovisas också studier som visar att självskadebeteende är vanligare bland ungdomar som högkonsumerar alkohol, och alkoholkonsumtion förekommer i samband med skadetillfället för 12–48 procent av fallen [26].

Modererande faktorer

I den nämnda norska studien framkom också att sambandet mellan psykisk hälsa och alkoholberusning var starkare bland yngre än bland äldre ungdomar [24]. Inte endast ungdomarnas ålder utan även deras kön kan moderera sambandet mellan alkoholkonsumtion och psykisk hälsa, vilket tydligt framgår av en amerikansk populationsstudie baserad på data från 20 000 ungdomar ingående i National Longitudinal Study of Health. Högre grad av depressiva besvär var kopplat till högre grad av alkoholbesvär initialt bland flickor och till snabbare ökning över tid av alkoholproblem bland pojkar. 

Även det omvända sambandet modererades av ungdomarnas kön och ålder. Högre grad av alkoholbesvär var kopplad till högre grad av depressiva besvär, initialt, särskilt bland flickor. Effekten av alkoholkonsumtion på depressiva besvär var också väsentligt lägre i tidig vuxenålder än i tidig ungdom, särskilt bland flickor [19].

Prevention

Den samlade kunskap som finns om sambandet mellan ungdomars alkoholkonsumtion och psykiska hälsa utgör ett starkt incitament för drogförebyggande och hälsofrämjande insatser till ungdomar. En svensk studie om hur miljöfaktorer påverkar samvariationen mellan internaliserade besvär och ungdomars alkoholkonsumtion ger indirekt stöd till strategin att intervenera mot riskfaktorer som är gemensamma för alkoholkonsumtion och depressiva besvär [31].

Vissa program med fokus på skyddsfaktorer snarare än på riskfaktorer syftar i praktiken till att både främja den psykiska hälsan och motverka alkoholkonsumtion bland ungdomar. Ett av de mest populära programmen i denna kategori är SET (social och emotionell träning). Programmet är manualbaserat och syftar till att genom övningar, träning och rollspel stärka elevernas sociala kompetens, öka självkännedomen och hantera känslorna. 

Programmen har dock ännu inte utvärderats på ett systematiskt sätt enligt den standard som används av SBU [32]. SET är i detta avseende inget undantag. SBU konstaterar i en systematisk litteraturöversikt att inget av det hundratal program som i Sverige används för att förebygga psykisk ohälsa bland barn har utvärderats i Sverige med randomiserade studier med minst ett halvårs uppföljningstid [32].