Nya riktlinjer definierar fem olika typer av hjärtinfarkt

European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) och World Heart Federation (WHF) publicerade nyligen sitt gemensamma expertdokument rörande definition av hjärtinfarkt [1]. I denna artikel beskrivs vad som är nytt.
Termen »hjärtinfarkt« indikerar död av kardiella myocyter till följd av ischemi, varvid ischemin är ett resultat av en obalans mellan tillgång och efterfrågan i den kardiella perfusionen. Den förra internationella definitionen av hjärtinfarkt publicerades 2000 [2].
Det nya då var att troponin fick en central position i diagnostiken av hjärtinfarkt, och att beslutsgränsen för troponin vid hjärtinfarkt sänktes. Anledningen till att troponin fick en central position var att det väsentligen är myokardspecifikt, vilket innebär att man kan detektera även mikroskopiska myokardnekroser.

Bilddiagnostik får mer framträdande position
Beslutsgränsen för den aktuella troponinmetoden definierades redan då som den nivå som är högst av den 99:e percentilen hos friska kontrollpersoner och 10-procentsnivån av den totala variationskoefficienten (CV) för metoden. Förutom troponinökning krävs typiska symtom och/eller EKG-förändringar för diagnosen hjärtinfarkt (se Fakta 1). Vid en hjärtinfarkt föreligger dynamik i troponinnivåerna. Ett troponinvärde som ligger konstant förhöjt på en stabil nivå orsakas inte av en akut hjärtinfarkt. Vid hjärtinfarkt ses en ökning med efterföljande reduktion av troponinnivån. Denna definition av hjärtinfarkt kvarstår i det nya dokumentet [1].
En tidigare genomgången hjärtinfarkt definieras nu [1] enligt något av följande kriterier:
1. Utveckling av patologisk Q-våg, med eller utan symtom.
2. Bilddiagnostiskt bevis (»imaging«) på regional förlust av viabelt myokard som är tunt och inte kontraherar sig vid samtidig avsaknad av icke ischemisk orsak.
3. Obduktionsfynd av läkt hjärtinfarkt eller hjärtinfarkt som varit under läkning.

Här får bilddiagnostik en mer framträdande position i det nya dokumentet än förr.

Omedelbart hjärtmarkörprov rekommenderas
Traditionellt har CKMB-analys använts för att detektera reinfarkt, men nya data visar att troponinbestämning ger liknande information [3]. I det nya dokumentet rekommenderas ett omedelbart hjärtmarkörprov, följt av ett andra prov 3–6 timmar senare om det finns kliniskt misstanke om reinfarkt hos patienten. Reinfarkt diagnostiseras om värdet i andra provet ökat >20 procent, förutsatt att det överstiger 99:e percentilen för den aktuella hjärtmarkören.
Det är viktigt att komma ihåg att även om en troponinökning indikerar myokardskada, så säger det ingenting om skadans etiologi. Det betyder att om man finner ett ökat troponinvärde hos en patient utan andra tecken på ischemi, så måste man leta efter alternativa orsaker till myokardskada, tex lungemboli, myokardit, akut hjärtsvikt, njursvikt mm (Fakta 2).
En troponinökning är alltså inte liktydigt med en hjärtinfarkt. Inte heller mekaniskt orsakad myokardcellskada vid tex koronar bypass-kirurgi eller elektrofysiologisk ablation definieras som en hjärtinfarkt.

Klassificering i fem kategorier
Enligt den nya definitionen klassificeras hjärtinfarkt i fem olika kategorier (Fakta 3). Kategori 1 representerar den klassiska hjärtinfarkten med plackruptur/fissur, medan typ 2 representerar en hjärtinfarkt utlöst av diskrepans mellan tillgång och efterfrågan på kardiell perfusion. Klass 3 innebär att man har möjlighet att ställa diagnosen hjärtinfarkt vid plötslig oväntad hjärtdöd, där man inte kunnat ta troponinprov eller där provtagningen kommer så tidigt i förloppet att man inte haft möjlighet att detektera en troponinstegring, ofta med föregående symtom indikerande kardiell ischemi, åtföljda av ny ST-elevation, nytt grenblock eller detektion av koronar trombos genom angiografi eller obduktion.
Troponinökning över den 99:e percentilen efter PCI indikerar en procedurrelaterad myokardnekros, förutsatt att utgångsvärdet för troponin var normalt. Trots detta har man i det nya dokumentet valt en arbiträr gräns för hjärtinfarktdiagnos efter PCI-ingrepp. Beslutsgränsen anges till >3 gånger värdet av den 99:e percentilen. Denna kategori av hjärtinfarkt kallas typ 4. En subgrupp till denna grupp är typ 4b, som orsakas av stenttrombos dokumenterad vid angiografi eller obduktion. Typ 5-infarkt innebär en troponinstegring efter koronar bypass-kirurgi >5 gånger 99:e percentilen, förutsatt att utgångsvärdet på troponin var normalt.
Detta indikerar en peroperativ hjärtinfarkt, förutsatt att man dessutom ser antingen nya patologiska Q-vågor, nytt vänstergrenblock, angiografiskt dokumenterad ocklusion i graft eller nativt kärl, eller bilddiagnostiskt bevis på förlust av viabelt myokard.
Sammanfattningsvis beskriver de nya internationella riktlinjerna fem olika typer av hjärtinfarkt.

Konsekvenser av den nya definitionen
Hjärtinfarkt definierades redan i förra dokumentet från 2000 [2] som en troponinstegring över 99:e percentilen hos friska kontrollpersoner eller 10-procentsnivån av den totala variationskoefficienten (CV) för den använda metoden, i kombination med typiska symtom och/eller EKG-förändringar, så här är det ingen förändring.
Den nya definitionen tvingar dock läkaren att tänka mer etiologiskt då hjärtinfarktdiagnosen är fastställd. Är det en plackruptur (typ 1) som ligger bakom hjärtinfarkten, blir behandlingen sannolikt annorlunda än om hjärtinfarkten är orsakad av anemi (typ 2) hos en patient med tidigare stabil angina pectoris. Klassificeringen av fem olika typer av hjärtinfarkt kommer även att få betydelse vid kliniska studier, eftersom riktlinjerna explicit rekommenderar att man i studieprotokollet dokumenterar vilken typ av hjärtinfarkt man monitorerar.
*