Den 49-åriga kvinnan genomgick den 4 juli 2007 en mammografiundersökning sedan hon känt två knölar i sitt vänstra bröst. Undersökningen, som inte visade några cancermisstänkta förändringar, kompletterades med en ultraljudsundersökning som visade förändringar i vänstra bröstet med oklar genes och en liknande förändring i höger bröst. Även finnålspunktioner gjordes.
Ultraljudsfyndet klassificerades som en »kod 4«, vilket innebär att risken är hög för att förändringen i bröstet är elakartad. Cancerdiagnosen kunde inte säkerställas, men inte heller uteslutas.
Ingen cancer fanns
Den 10 juli undersöktes kvinnan av en kirurg. Denne tog kontakt med en cytolog, som gav honom besked om att det inte förelåg några klara kriterier för att kalla provet malignt, men att den cytologiska bilden kunde stämma med tumörnekros.
Vid kontakt med röntgenläkaren framkom att ultraljudsfyndet bedömdes som kod 4. Därefter beslutade kirurgen om mastektomi med axillutrymning på grund av multifokal tumör på vänster sida och sektorresektion på höger.
Någon cancer kunde emellertid inte återfinnas i den bortopererade vävnaden.
Den 27 september utfördes en eftergranskning av mammografi- och ultraljudsundersökningarna där samtliga förändringar hade bedömts ha benignt utseende. Vid samma tillfälle eftergranskades även det cytologiska materialet, som inte påvisade malignitet.
Fick besked om cancer
Patienten anmälde kirurgen och röntgenläkaren.
Efter en mammografiundersökning, som hon fått tid till eftersom hon känt två knölar i sitt vänstra bröst, togs prov med nål från två av de fyra knutor som hittades vid undersökning med ultraljud; de syntes inte med vanlig mammografiundersökning. Hon fick besked om att hon hade cancer i vänster bröst.
Man tog även prov från det högra bröstet med nål eftersom det fanns en knuta i det också, men det provet togs om eftersom man inte fått tillräckligt med substans för att säkerställa provet, som sedan visade att det inte fanns farliga celler, berättade patienten.
Blev av med bröstet i onödan
Hon fick sedan besked om att det måste bli en operation då man tar bort hela vänster bröst, även lymfkörtlar på vänster sida, och en tårtbit från höger bröst för att vara säker. Allt detta skedde inom loppet av nio dagar, med undersökning och operation.
Vid återbesök 14 dagar efter operationen fick hon veta att det inte var cancer, vilket hon naturligtvis var väldigt tacksam för, men samtidigt känns det väldigt onödigt att bli av med ett helt bröst, en bit av det andra och sist men inte minst lymfkörtlar när det inte var nödvändigt.
Hur kunde det visa på cancer i ett prov när det inte var det? Det kunde patienten inte förstå.
Blev helt fel
När hon skrev sin anmälan väntade hon på operation för att rekonstruera ett bröst.
Någonstans blev ju detta helt fel med operationen där man tar så mycket i onödan, och hon har fått vara sjukskriven och orolig. Patienten underströk också att hon inte ville att det i hennes journal skulle stå »bröstcancer«.
Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande av de anmälda, som bestred att de gjort fel. Röntgenläkaren frias varför vi lämnar henne.
Kirurgen berättade att bröstpatienterna vid hans klinik sedan flera år sköts genom en multidisciplinär konferens där röntgenläkare, patolog, onkolog och kirurg samråder kring varje patient.
Sommartid fungerar dock inte detta då de under 4–6 veckor saknar onkolog. Mammografienheten är också stängd 2–4 veckor och veckorna innan stängningen är det ett pusslande för att få så många färdigdiagnostiserade patienter som möjligt opererade. Målet är operation inom 2 veckor efter diagnos.
Han träffade patienten den 10 juli, det vill säga veckan innan mammografin skulle stänga, deras onkolog hade semester och vid mammografienheten tjänstgjorde en läkare med lite andra rutiner i handläggandet än de ordinarie kollegerna.
Möjlig tumörnekros
Kirurgen fick en handskriven remiss om att patienten sökt för två knutor som hon själv känt i vänster bröst, men vid ultraljud hade man nu funnit fyra knutor i vänster bröst samt en knuta i höger. Cytologiprovet som tagits var inte konklusivt, men talade för möjlig tumörnekros.
Han gick till mammografienheten och tittade tillsammans med röntgenläkaren på mammografibilderna, som inte visade några tumörer, medan ultraljud av vänster sida visade tydliga förändringar i olika delar av bröstet.
Röntgenkollegan bedömde dem som en 4 på den 5-gradiga skala de använder för att bedöma sannolikheten av malignitet. Dessutom fanns en oklar förändring i höger bröst.
För att ytterligare få stöd för beslutsfattandet tog han telefonkontakt med den cytolog vid ett universitetssjukhus som bedömt preparaten. Han fick veta att det inte fanns klara kriterier för att kalla provet malignt, men att en sådan cytologisk bild kan ses vid en tumörnekros.
Han fick alltså uppgiften att knutorna i vänster bröst var nytillkomna, att en ultraljudsmässigt klar misstanke om malignitet förelåg och att cytologisvaret inte direkt motsade detta. Till det kom att det under sommarmånaderna är kraftigt neddragen operationskapacitet och att egentligen enbart tumörkirurgi kan komma ifråga förutom akuta fall, uppgav kirurgen.
Med intentionen att hjälpa patienten till ett snabbt omhändertagande och att hon skulle slippa leva i oro över vad hon hade i brösten, ordnade de en »klämtid« en fredag. Att låta henne vänta ytterligare 2–3 veckor på diagnostik och operation kändes inhumant, framhöll kirurgen.
Ingen cancerväxt
Med tanke på multifokalitet kunde inget annat än en ablation av vänster bröst tänkas och inte heller kunde enbart en SN-undersökning utan regelrätt axillutrymning komma i fråga.
På höger sida planerades en diagnostisk sektorresektion.
Operationen genomfördes på vanligt sätt utan komplikationer. När det var dags för återbesök och svaret på preparatet var klart, hade kirurgen hunnit gå på semester.
Det visade sig att man inte funnit någon cancerväxt i bröstet och då förstås inte heller i axillkörtlarna, berättade han.
När kirurgen såg tillbaka på förloppet insåg han att han handlat för snabbt i sin iver att hjälpa patienten. Han borde ha bett om en mellannålsbiopsi och låtit det ta den tid som behövdes.
Det skulle då i stället blivit en operation med avlägsnande av två sektorer av vänster bröst. Det skulle ha lämnat mycket lite bröstvävnad kvar, men patienten skulle inte ha utsatts för en onödig axillutrymning.
Ska inte göras utan klara fynd
Ansvarsnämnden framhåller att vid bröstkirurgi ska inte en stympande operation utföras utan klara fynd av malignitet eller annan allvarlig sjukdom i bröstet.
Några klara fynd av malign art fanns inte hos patienten. Trots detta utförde kirurgen en mastektomi med axillutrymning.
Att ultraljudsfyndet bedömdes som kod 4 innebär som regel, även om en operation bör utföras, att diagnosen först bör säkerställas genom att till exempel utvidga vävnadsprovtagningen med grövre nål, alternativt genom att med en öppen operation ta bort själva knölen och låta undersöka den.
Kirurgen får en disciplinpåföljd. Med hänsyn till att det inte fanns någon möjlighet till multidisciplinär konferens där alla undersökningarna hade kunnat eftergranskas och diskuteras, finner Ansvarsnämnden att påföljden kan bestämmas till en erinran.
Fyra av de nio nämndledamöterna ville i stället ge kirurgen den strängare påföljden varning.
