Problemet med antibiotikaresistenta bakteriestammar är nu så omfattande att det måste få samma uppmärksamhet som andra globala hot mot folkhälsan, exempelvis HIV/aids, malaria och tbc.
Det säger Otto Cars, och hänvisar bland annat till situationen i södra Asien där ett barn dör varannan minut i bakterieinfektioner eftersom den tillgängliga antibiotikabehandlingen inte längre fungerar.
– Våra möjligheter att behandla bakteriella infektioner minskar snabbare än vad vi kunnat förutse, särskilt när det gäller gramnegativa bakterier. I Sverige ligger kinolonresistensen hos E coli nu på över 11 procent, och i många andra länder uppgår den till 30–40 procent, säger Otto Cars.
Problemets omfattning kanske tydligast framgår av situationen i Tanzania, där dödligheten bland barn som vårdats på sjukhus för svåra infektioner är 44 procent till följd av sepsis med multiresistenta tarmbakterier.
– Vi talar om en global pandemi, säger Otto Cars.
Otto Cars är infektionsläkare och professor i infektionssjukdomar på institutionen för medicinska vetenskaper vid Uppsala universitet. Men hans namn förknippas av de flesta med Strama, den nationella strategigruppen som arbetar för en effektiv antibiotikaanvändning. Otto Cars är utsedd av regeringen att leda gruppen, och det arbetet har tagit honom från informationsträffar med läkare, landsting och andra berörda i Sverige till Världshälsoorganisationens, WHO, huvudsäte i Genève. Då WHOs högsta beslutande organ Världshälsoförsamlingen år 2005 antog en resolution om att ta ett globalt krafttag i arbetet mot antibiotikaresistens skedde det efter initiativ från Sverige och Strama. Otto Cars representerade de nordiska länderna då resolutionen skulle röstas igenom.
– Det var nog några av de mest spännande minuterna jag varit med om och slutpunkten på ett fantastiskt samarbete med de ansvariga personerna på Socialdepartementet. Ingen av oss hade någon erfarenhet av det snåriga förhandlingsspel som omgärdar en sådan process, vilket paradoxalt nog kanske bidrog till att det gick så bra. Vi lyckades få land efter land att ställa sig bakom resolutionen. Världshälsoförsamlingens beslut innebar bland annat en uppmaning till WHO att stärka sitt stöd till länder i fattiga delar av världen och att kartlägga omfattningen av resistensproblematiken, berättar Otto Cars.
Stramas arbete bedrivs i motvind, sett till antibiotikaförskrivningen och resistensutvecklingen. De flesta kurvorna pekar åt fel håll, visar nationell statistik. Men motgångarna skapar ny energi, säger Otto Cars. Det som driver honom vidare är hotet om det värsta scenariot inom sjukvården: att resistensproblematiken inte länge går att hantera. Hans engagemang i antibiotikafrågan grundlades redan vid tiden som underläkare på infektionskliniken vid Akademiska sjukhuset på 1970-talet.
– Våra chefer lärde oss att ha stor respekt för antibiotika och att använda dem rationellt. De hade tidigare sett vilken revolution antibiotika innebar för sjukvården, men att det i takt med utvecklingen av allt fler antibiotika förekom en kraftfull marknadsföring även för tillstånd då dessa läkemedel inte behövdes. De resistensproblem som hade uppstått för gamla preparat hanterades genom att byta till andra och modernare antibiotika, och det blev en obehaglig cirkelgång. Alla räknade med att det skulle komma nya preparat och på det sättet invaggades vi i ett kollektivt globalt självbedrägeri, säger Otto Cars.
Strama bildades 1995 och modellen tycktes vara ett framgångskoncept. I slutet av 1990-talet och början av 2000-talet minskade antibiotikaförskrivningen i Sverige. Men trenden vände 2004. Och nu går förskrivningen stadigt uppåt, samtidigt som spridningen av ESBL-producerande bakterier har tagit fart även i Sverige. I början av sommaren kommer Strama att presentera årsrapporten gällande antibiotikaförskrivning och resistensproblematiken i Sverige för hela 2007, men redan nu kan Otto Cars konstatera att läget är relativt stabilt ifråga om utbredningen av MRSA (meticillinresistenta stafylokocker), medan resistensen hos gramnegativa bakterier stadigt ökar.
Även om Otto Cars vill spara de mest aktuella siffrorna till kommande årsrapport, står det klart att ESBL nu är mer än dubbelt så vanligt som MRSA. Från det att ESBL blev anmälningspliktigt enligt Smittskyddslagen i februari 2007, fram till sista december samma år, rapporterades 2099 fall. Ökningen har lett till att Strama presenterat ett speciellt åtgärdsprogram, i vilket möjlighet till enkelrum och god handhygien tillhör de viktigaste inslagen.
– Handlingsplanen, som är den första i sitt slag i världen, har tagits emot positivt och många landsting har beställt den. Vår intention är att planen ska vara genomförd 2008, men det är en mycket optimistisk vision. Vi ska så småningom gå ut med frågor till landstingen för att se vad som gjorts, säger Otto Cars.
Den sedan 2004 stadigt stigande kurvan gällande förskrivningen av antibiotika håller i sig.
– Vi ser en likartad ökning av antibiotikaförskrivningen i Sverige, Norge och Danmark. Det finns flera möjliga förklaringar till det, en är att antalet patienter blivit fler i samband med en ökad tillgänglighet till sjukvården, säger Otto Cars.
Omkring 90 procent av all antibiotika förskrivs i öppenvården, och det finns stora regionala skillnader i förskrivningsmönstret. I exempelvis Halland har ökningen varit markant sedan införandet av Vårdval Halland. Vintern 2006/2007 ökade användningen av penicillin med 25 procent i Halland, och misstankar riktas mot att den ökade konkurrensen om patienter mellan vårdcentraler till följd av Vårdval Halland kan ha haft stor betydelse.
– Tiden för införandet av Vårdval Halland stämmer med uppgången av antalet förskrivningar, men det är ändå svårt att säkert säga att det är orsaken. Även i Stockholm ser vi en marknadsföring om generösa öppettider och behandlingserbjudanden till följd av Vårdval Stockholm, en marknadsföring som riskerar att locka till sig patienter med lindriga infektioner som kan få antibiotikarecept i onödan. Antibiotika har endast marginella effekter vid flertalet okomplicerade luftvägsinfektioner, undantaget pneumoni, säger Otto Cars.
En annan bidragande förklaring till att den tidigare positiva trenden har brutits kan vara att en ny generation svenskar vuxit upp och skaffat sig egna barn, en föräldrageneration som inte tagit del av de varningsrop som den äldre generationen fått höra.
– Vi måste därför nå ut till större patientgrupper med information, kanske krävs det stora mediekampanjer med tuffare budskap, och rikta in oss mer på sjukvårdsupplysningen och mindre på själva sjukvården. Jag kan förstå att det inte är helt lätt för en enskild läkare att stå emot kraven från patienten om att få recept, speciellt inte om tiden är knapp och möjligheten att följa upp en förskrivning är liten, säger Otto Cars.
– Jag skulle ändå vilja ge läkaren rådet att ta upp en dialog med patienten om behovet av antibiotika. Vi vet att många överskattar patientens förväntningar på att få antibiotika, han eller hon kan bli lika nöjd med läkarbesöket utan att få ett recept, men för att nå dit måste man ge patientmötet lite extra tid. Och med den ökade tillgängligheten i primärvården bör patienterna kunna erbjudas ett återbesök efter några dagar för en ny bedömning om symtomen kvarstår eller har förvärrats.
Skillnaden är stor inte bara mellan olika landsting utan också mellan enskilda vårdcentraler och läkare. En studie av förskrivningen inom Norrbottens primärvård, som Svensk förening för allmänmedicin presenterade tidigare i år, pekade på stora skillnader i förskrivningsmönstret mellan olika vårdcentraler och enskilda läkare (Läkartidningen nr 4/2008, sidorna 210–4). Dessutom var följsamheten till gällande rekommendationer dålig, inte minst ifråga om rekommenderad kinolonanvändning och om växelbruk med olika antibiotika.
– Det är oacceptabelt att det ser ut så, och det är bra att man gör studier som den i Norrbotten så förskrivare kan jämföra sig med varandra. Att få sitt förskrivningsbeteende på papper är ofta mycket effektivt för att förändra sitt förskrivningsmönster. Det är också viktigt att landstingen kan jämföra sig med varandra. Men det mest effektiva sättet att påverka förskrivningsmönstret, visar flera studier, är att så som Strama arbetar besöka enskilda läkare och diskutera förskrivning och rekommendationer, säger Otto Cars.
Att det finns ett tydligt samband mellan individuell antibiotikaanvändning och risk för MRSA visar en litteraturgenomgår av italienska forskare (J Antimicrob Chemother 2008:61;26–38), som »Strama-nytt« redogjorde för i mars-numret. Risken för att hitta MRSA i odling ökade 1,8 gånger om patienten tidigare tagit antibiotika, och den enskilt största riskökningen (3 gånger) följde av kinoloner. Strama har varnat för den stora användningen av kinoloner, främst den icke rekommenderade men ändå omfattande användningen vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor (Läkartidningen nr 15/2008, sidorna 1114–5).
– Jag tycker att litteraturgenomgången som tydligt pekar på sambandet kinoloner–MRSA borde påverka hur den enskilde läkaren förhåller sig till den typen av antibiotika, och att det bör blir lättare att avstå från en sådan behandling. I dag ligger vi på andra plats i Norden när det gäller kinolonanvändningen, säger Otto Cars.
Den forskning som Otto Cars själv är engagerad i, bland annat genom sin roll som handledare av doktorander i Uppsala, syftar till att förlänga livslängden på befintliga antibiotika och minimera risken för resistensutveckling genom ökad förståelse för hur bakterier uppför sig i kontakten med antibiotika. Mer kunskap på det området kan leda till förbättrade behandlingsstrategier. Men det krävs dessutom nya typer av antibiotika, säger Otto Cars, och industrin har då ett stort ansvar. Men för att få med industrin i det arbetet krävs förmodligen inte bara ändrade regler jämfört med annan läkemedelsutveckling, utan även att samhället tar ett delansvar för antibiotikautvecklingen, tror Otto Cars.
– Jag skulle vilja att den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA fick i uppdrag att se över regelverket för industrins utveckling av antibiotika. Kanske måste vi acceptera lägre krav på klinisk dokumentation utan att tumma på säkerheten, och även förändra patenttider och prissättning. En förlängd patenttid för nya antibiotika måste i så fall kombineras med en långsammare marknadsföringstakt, säger Otto Cars.
– Men vi kan inte räkna med att industrin själv ska klara det, för även om det finns pengar att tjäna med nya antibiotika så ger andra typer av läkemedel större vinster. En tanke som löst har diskuterats är att skapa en speciell mekanism inom EU för utveckling av prioriterade antibiotika, en mekanism som möjliggör en samverkan mellan EUs medlemsländer och läkemedelsindustrin.
I slutet av 2007 inleddes ett arbete av EMEA tillsammans med den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC för att kartlägga allt som är i pipeline gällande utvecklingen av nya antibiotika inom industrin och akademin.
– En expertpanel ska sedan granska alla befintliga koncept på nya produkter, och utifrån en behovsanalys är det tänkt att regelverket för utvecklingen av nya antibiotika ska ändras.
Otto Cars hoppas att arbetet kan vara klart hösten 2009, då Sverige är EUs ordförandeland.
– Under Sveriges kommande ordförandeskap ska frågan om bristen på nya antibiotika finnas med på agendan. Det är första gången den finns med på en sådan hög politisk nivå, vilket i sig är en stor framgång.
Under en »normalt kaotisk« arbetsvecka försöker Otto Cars ändå hålla fast vid åtminstone tre fasta rutiner: en dag till forskningen i Uppsala, en arbetsdag på Stramas kontor i Stockholm och en dag på ReActs kontor i Uppsala.
ReAct (Action on Antibiotic Resistance) är ett världsomspännande nätverk som Strama initierade 2004 tillsammans med Dag Hammarskjöld Foundation och Avdelningen för internationell hälsa (IHCAR) vid Karolinska institutet, och som finansieras av Sida. Nätverket har sin bas på institutionen för medicinska vetenskaper vid Uppsala universitet.
– Efter beslutet i Världshälsoförsamlingen 2005 hände egentligen inget, vilket naturligtvis var en stor besvikelse men också gav ökad motivation till det internationella arbetet. ReAct försöker se resistensproblemet i ett brett samhällsperspektiv, och kan erbjuda länder i hela världen kunskap och metoder att bygga upp nationella strategier för att bekämpa resistensproblematiken. I början kändes det lite svårt att komma från ett så litet land som Sverige och driva den här frågan, men de jag möter ser att Strama-modellen fungerar och det finns en stor vilja att ta till sig den, säger Otto Cars.
– Arbetet inom ReAct blir alltmer spännande, men innebär också allt fler resor. I år kommer jag att besöka bland annat Thailand, Indien, Latinamerika och Kina.
En något kortare men för den skull inte mindre viktig resa med båt till Stockholms södra skärgård finns också inskriven i kalendern. Den resan återkommer varje år.
– Jag försöker ta en ordentlig semester med familjen varje sommar i vårt fritidshus på Utö. Det är en oas för mig, och utan den möjligheten till avkoppling hade det nog varit svårt att orka med det här arbetet, säger Otto Cars.
