»Pay-for-performance« (P4P) har under det senaste årtiondet blivit en integrerad del av ersättningen till vårdgivare inom amerikansk vård, delvis mot bakgrund av en rapport från amerikanska Institute of Medicine år 2001 [1] som hävdade att de traditionella ersättningssystemen var en bidragande förklaring till vårdens dåliga kvalitet. I Europa är det främst brittiska National Health Service (NHS) som anammat principerna genom att ge extra ersättning för bra kvalitet i primärvården [2]. Men fler länder har hakat på trenden, däribland Italien och Nya Zeeland och i mindre skala även Sverige.

Som konstateras i en aktuell artikel i BMJ [3] handlar debatten i dag om hur målrelaterade ersättningar ska implementeras snarare än om det är önskvärt. Mot den bakgrunden är det naturligtvis välkommet med kritik. Huvudbudskapet från författarna är att det än så länge finns otillräcklig evidens för när »payment for performance« fungerar och vilka oönskade effekter som kan uppstå. Man vill se fler utvärderingar och större insikt om att de nya systemen också kan ge negativa effekter.
De få utvärderingar som hittills publicerats är ofta småskaliga och gjorda i USA, vilket innebär att det är svårt att dra generella slutsatser om tänkbara effekter i andra sjukvårdssystem. Åtminstone några studier har också rapporterat negativa effekter (försämrad tillgänglighet för dem med sämst hälsa, fusk, fokus på de mål som mäts och belönas) eller att vårdens dokumenterade kvalitet, snarare än den reella, förbättrats.

En annan viktig fråga som författarna tar upp är om »payment for performance« lönar sig. Här finns i stort sett inga studier alls. Man hänvisar till brittiska NHS, där man i efterhand konstaterat att de kvalitetsmål som sattes upp för primärvården sannolikt var för enkla att nå. Redan under det första året nådde 98 procent av alla familjemottagningar målen, mot ett förväntat resultat på 75 procent. Department of Health fick delvis betala extra för kvalitetsmål som redan uppnåtts.
Som alltid när det gäller nya reformer i hälso- och sjukvården finns en tendens att förstärka reformernas positiva sidor och undvika diskussion om oönskade effekter. Budskapet från författarna i den aktella studien är därför viktigt. Det är angeläget med utvärderingar, även i Sverige, tex inom ramen för de vårdvalsmodeller som nu introduceras (där målrelaterad ersättning är en del av ersättningssystemen) eller de försök som initierats inom diabetes- respektive hjärtsviktsområdet [4].

Samtidigt visar en annan aktuell översikt att de flesta utvärderingar i USA trots allt visar på positiva effekter av »payment for performance« [5]. Man ska inte heller glömma bort att andra ersättningsformer är förknippade med väldokumenterade risker och oönskade effekter [6]. Den kanske viktigaste frågan är snarast om »payment for per- formance« är kostnadseffektiv jämfört med alternativen, dvs om nyttan är större än de kostnader som uppstår vid utveckling och underhåll av systemen.