Konceptet »Bra mottagning« var aktuellt för ett par år sedan. Bla ifrågasatte man då om inte allmänläkaren ägnade alltför stor andel av sin mottagningstid till rutinkontroller av välmående patienter. För några år sedan ändrade jag radikalt mina mottagningsrutiner i detta avseende. Hur jag gjorde och hur det gick kan kanske ha ett allmänt intresse.
Varje allmänläkare har patienter som han (eller hon) träffar regelbundet. En stor andel av dessa besök är förplanerade rutinkontroller, kanske en eller två gånger årligen. Varje rutinkontroll planeras vid den föregående. Av naturliga skäl är det huvudsakligen äldre patienter som åtnjuter denna »förmån«.

En omständighet är gemensam för alla kontrollpatienter: De är medicinskt stabila när nästa rutinkontroll planeras. Så måste det vara, eftersom det förplanerade rutinbesöket ligger från sex till tolv månader framåt i tiden. Med medicinskt stabil menar jag:
• all utredning är adekvat genomförd
• patientenseventuellasymtomärinomacceptabla gränser
• honäradekvatmedicinerad utanbesvärandebiverkningar
• honärvälinformeradoch välmotiveradtillsinbehandling.

Följande grupper täcker rimligtvis 95 procent av alla allmänläkarens rutinkontroller:
1.Okomplicerade hypertonipatier
2.Okomplicerade typ 2-diabetiker
3.Patienter med manifesterad koronarsjukdom
4.Patienter med kroniskt förmaksflimmer
5.Patienter som i något sammanhang fått diagnosen hjärtsvikt
6.KOL-patienter
7.Patienter med demenssjukdom
8.Äldre patienter med pågående antidepressiv medicinering
9.Patienter med hypotyreos
10.Patienter med »sjukdomen« hög ålder
11.Väsentligen friska »yngre äldre«, som vill komma på årlig »kontroll«.

Med 35 års erfarenhet som distriktsläkare betvivlar jag det meningsfulla i att regelbundet träffa stabila patienter för att konstatera att de fortfarande är stabila. Cirka en tredjedel av mina mottagningstider var tidigare intecknade för rutinkontroller. Motiverade medicinsk nytta och patientens flyktiga upplevelse av trygghet denna stora andel av mitt direkta patientarbete?
Frågan är relevant, och mycket relevant om och när det är brist på akuta tider, för långa väntetider för halvakuta sjukdomsfall och ett komplicerat pusslande med uppföljningsåterbesök för aktuella problem. Kunde möjligen dessa rutinkontroller hanteras på ett mindre resurskrävande sätt än ett läkarbesök?

En väsentlig del av problemet är att just rutinkontroller konsumerar omotiverat mycket läkartid i det enskilda fallet, inte minst för att patienten oftast är en äldre människa. I normalfallet upplever hon sannolikt normalitet (se nedan) avseende sin grundsjukdom. Annars skulle hon knappast vänta i veckor fram till det förplanerade läkarbesöket. Men ändå har hon laddat upp.
Hon vill, högst naturligt, tala om sina krämpor. Symtom och opassligheter, oförändrade och av gammalt datum. Symtom som tidigare blivit fokuserade, som utretts i förekommande fall och som i görligaste mån behandlats symtomatiskt. Här en lista på vad som poppar upp när patienten nu får träffa sin doktor:
• ostadighetsyrsel och ortostatisk labilitet
• kroniska konjunktivitbesvär
• vaxpropp?
• »gubbsnuva«
• slemharklingsbesvär från halsen
• förkylningen, som nästan, men inte helt gått över
• växlande nack- och ryggvärk
• diverse artrosbesvär av måttligt slag
• senil klåda
• senila keratoser
• förstoppning
• måttlig prostatism, urgency eller hanterbar inkontinens
• bensvaghet
• muskelkramper
• kalla fötter
• fula tånaglar
• glömska
• oro
• sömnsvårigheter
• trötthet.

Enligt min erfarenhet har nästan alla äldre människor ett accepterande förhållningssätt till sina krämpor om de är adekvat informerade. De har sällan krav på nya utredningar eller ny behandling. De vill bara rapportera om sitt hälsotillstånd. Just detta upplevs som meningsfullt, och man har uppfattningen att en detaljerad lägesrapport är viktig och angelägen för doktorn.
Utfallet av de allra flesta rutinkontroller landar i status quo eller någon mer eller mindre symbolisk åtgärd.
Med viss erfarenhet känner man som regel redan på ett tidigt stadium av konsultationen att det är status quo. Man får då också en känsla av att patienten upplever detsamma. Ändå ska alla punkter betas av i vederbörlig ordning. Är detta meningsfullt?

Nej, det måste verkligen inte vara så här. Hanteringen av stabila patienter kan rationaliseras. Men det kräver att man, som patientens ordinarie läkare, definierat hennes objektiva och framför allt subjektiva normalitet. På ett anpassat sätt ska man göra klart för henne hur hon ska må och fungera när allt är »bra« respektive »inte bra«.

Alla patienter förstår, och (nästan) alla accepterar denna ordning när den dikteras av en läkare som de känner och har förtroende för. Tänk tanken att upphöra med rutinkontroller av de tidigare listade patientgrupperna. För den enskilda patienten måste man då erbjuda en konkret alternativ ordning:
1.Hypertonipatienten ska kontrollera blodtrycket hos distriktssköterskan 1–2 gånger årligen. Definiera det acceptabla tryckintervallet. Högre tryck ska föranleda läkarkontakt.
2.Patienten med okomplicerad diabetes träffar diabetessköterskan 1–3 gånger årligen. Ett extra läkarbesök gör varken från eller till.
3–5.För hjärtpatienterna gäller normalitetskriteriena.
6.KOL-patienten ska skolas av läkaren och helst också en astmasköterska. Sedan gäller normalitetskriterierna.
7.För den utredda och behandlade demenspatienten gäller normalitetskriterierna. Detta under förutsättning att man har tillgång till demenssjuksköterska, som regelbundet har kontakt med den sjuka och hennes anhöriga.
8.Enligt min erfarenhet agerar den äldre patienten som är ordinerad långvarig antidepressiv behandling på ett av två sätt: Antingen sätter hon ut behandlingen på eget bevåg eller så vill hon absolut inte sluta. Är normalitetskriterierna uppfyllda har därför rutinkontroller inget att tillföra.
9.Hypotyreospatienten kontrolleras med en årlig provtagning.
10–11.Finns det någon rimlig anledning annat än att dessa patienter inte ska söka vid behov?

Antag att patienten vid en rutinkontroll presenterar ett nytt symtom, eller ett gammalt som förändrats. Antag vidare att symtomet eller förändringen orsakas av en smygande allvarlig sjukdom. Vad skulle hon ha gjort om hon inte haft denna inplanerade läkartid?
Kan man tro något annat än att hon skulle söka på eget initiativ? Antingen för att opassligheten oroade henne eller för att den inte gick över eller för att den förvärrades. Det är en myt att »patient´s delay« är ett problem. Problemet är väl snarare det motsatta.

I samband med ett besvärligt vakansläge för fyra år sedan genomförde jag detta system för mina kontrollpatienter. Jag gick igenom journalen för dem som skulle kallas till läkarbesök den kommande kalendermånaden, och där besöket hade planerats minst sex månader tidigare.
Jag fokuserade på indikationen och på vad som eventuellt hade hänt i mellantiden. Jag strök 90 procent av alla dessa planerade besök och skickade ut ett hovsamt standardbrev. Där motiverade jag varför besöket kunde ställas in, jag formulerade vad som kunde betraktas som normalitet och informerade om de »surrogatkontroller« som borde göras. Som avslutning lämnade jag dörren vidöppen för dem som ändå ville träffa mig.

Vad hände? Det blev i stort sett ingen negativ respons. I och för sig kan detta, åtminstone delvis, förklaras av min motivering om dålig läkarbemanning. Men mycket få patienter beställde själva tid bara för rutinkontroll – kanske ett stöd för mina grundläggande antaganden. Jag fortsatte med samma procedur inför varje kommande kalendermånad, och efter ett år var alla mina kontrollpatienter avbetade.
De flesta sökte åtminstone någon gång under det kommande året av något skäl, akut eller inte. Vad detta besök än handlade om informerade jag samtliga om mina motiv för den nya ordningen och definierade samtidigt vederbörandes normalitet.
Förvånansvärt många var klart positiva. Somliga för att de slapp vara nervösa i veckor före det kallade besöket, och många som tyckte att dessa rutinkontroller egentligen var ganska onödiga. Men den viktigaste anledningen till patienternas positiva respons var att de själva, på ett uppenbart sätt, såg fördelarna med nyordningen.

Vinsten blev nämligen oväntat stor för min mottagningsverksamhet, med 30 procent frigjorda mottagningstider. Väntetiden reducerades till noll för akuta, halvakuta och oroliga patienter. Just denna lättillgänglighet till den egna doktorn var synnerligen uppskattad. Som kvalitetsindikator i primärvården kan denna tillgänglighet inte värderas högt nog. Frånsett några hypertonipatienter som slarvat med sina tryckkontroller upplevde jag inte ett enda patientfall där en utebliven rutinkontroll fått uppenbara och bevisbara negativa medicinska konsekvenser.
Alla nytillkomna potentiella kontrollpatienter »uppfostrade« jag enligt en särskild procedur. Min grundläggande princip var att de, liksom de andra, själva skulle ta ansvar för sin sjukdom. För att kunna delegera detta ansvar till patienten gällde följande förutsättningar:
• Diagnosen eller diagnoserna skulle vara säkerställda.
• Den insatta behandlingen skulle vara optimal efter omständigheterna. Eventuella biverkningar skulle vara »avcheckade«.
• Patienten skulle vara informerad och motiverad.

Dessa tre villkor krävde ett varierande antal besök under en begränsad tid.
Vid det besök när ansvaret kunde delegeras till patienten klargjorde jag på ett anpassat sätt hennes normalitet i förhållande till sin sjukdom.
Under alla mina år som distriktsläkare har jag inte sett någon annan rationaliseringsåtgärd, som varit tillnärmelsevis lika produktiv och positiv för alla parter som den här.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.