ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) är överförbara betalaktamaser som orsakar resistens mot penicilliner och cefalosporiner (tex cefuroxim, cefotaxim och ceftazidim) hos Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae och besläktade tarmbakterier. Sedan februari 2007 har ESBL-producerande tarmbakterier varit anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen, och första året rapporterades 2099 fall. Strama har med anledning av den ökade ESBL-problematiken tillsammans med svenska experter utarbetat ett förslag till åtgärdsprogram för att begränsa spridningen av ESBL-bildande bakterier [1].

Ett temanummer om ESBL publicerades i januari 2008 i tidskriften Clinical Microbiology and Infection (CMI) [2]. Temanumret består av en introduktion och 25 översiktsartiklar. Innehållet i de artiklar som berör Stramas förslag till åtgärdsprogram refereras nedan. Temanumret innehåller dessutom ytterligare epidemiologiska artiklar, beskrivning av genetiska spridningsmekanismer för ESBL och diskussion om djurreservoar för ESBL.

I definitionen av ESBL ingår att enzymerna ska vara överförbara, kunna bryta ned tredje generationens cefalosporiner (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon) och hämmas av klavulansyra. Sedan definitionen formulerades har man upptäckt flera betalaktamaser som är överförbara och har motsvarande förmåga att bryta ned cefalosporiner men som inte hämmas av klavulansyra och därför inte får betecknas som ESBL. I temanumret rekommenderas en mer inkluderande ESBL-definition, som omfattar även överförbara enzymer som inte kan hämmas av klavulansyra.

Kontroll av ESBL-utbrott kan uppnås med motåtgärder som minskning av cefalosporinanvändning, adekvat handhygien, enkelrum, kohortvård och minimering av vårdtid. En artikel i temanumret beskriver erfarenheter från ett ESBL-utbrott i Storbritannien, där minskad cefalosporin- och kinolonanvändning inom slutenvården och minskad kinolonanvändning inom öppenvården infördes. Vid uppföljning efter endast tre månader sågs ingen effekt på antalet fall av infektioner med ESBL-klonen. En kombination av isolering och kohortvård visade sig dock vara effektiv för att reducera antalet nya fall inom både sluten- och öppenvården.

Behandling av ESBL-producerande bakterier försvåras av att de ofta är multiresistenta. Det innebär att det återstår få eller i vissa fall inga perorala läkemedel för behandling. Det finns även mycket få intravenösa läkemedel som är aktiva mot ESBL-producerande stammar, även om de flesta stammar är känsliga för karbapenemer. En del ESBL-producerande tarmbakterier är också känsliga in vitro för piperacillin/tazobaktam och fjärde generationens cefalosporin cefepim. Det har dock varit omdebatterat om dessa läkemedel har effekt även mot ESBL in vivo.
Det finns nu visst stöd i litteraturen för att piperacillin/tazobaktam har god klinisk effekt mot ESBL-bildande bakterier och är ett alternativ till karbapenemer vid allvarligare infektioner även utanför urinvägarna. I en studie hade tex piperacillin/tazobaktam god effekt på infektion orsakad av ESBL-producerande E coli och Klebsiella spp med MIC 16 mg/l eller lägre. Det finns sparsamt med kliniska studier på användning av cefepim mot ESBL-producerande stammar. Mot bakgrund av befintliga data rekommenderas därför att cefepim inte används ensamt mot ESBL-producerande stammar. Även tigecyklin kan vara ett parenteralt alternativ vid systemiska infektioner orsakade av ESBL-producerande stammar. I en studie var 97,5 procent av ESBL-isolaten känsliga för tigecyklin in vitro. Den kliniska erfarenheten av tigecyklinbehandling är dock begränsad.

De perorala behandlingsalternativen för ESBL-producerande stammar är få. Nitrofurantoin har endast indikationen okomplicerad cystit, och studier av klinisk effekt av nitrofurantoin vid infektion med ESBL-bildande bakterier saknas. Fosfomycin är ett annat peroralt alternativ vid nedre urinvägsinfektioner som har dokumenterad effekt mot ESBL-producerande E coli. I en spansk studie av 428 ESBL-isolat var endast 0,3 procent av E coli och 7,2 procent av Klebsiella spp resistenta mot fosfomycin (MIC >64 mg/l). Av 307 ESBL-producerande E coli från ett sjukhus i Korea var bara en stam fosfomycinresistent.
Sammanfattningsvis sammanfaller budskapen i CMIs temanummer om ESBL väl med Stramas föreslagna åtgärdsprogram för att begränsa spridning av ESBL-producerande tarmbakterier.



Foto: SBL/IBL
Åtgärder för att begränsa spridningen av ESBL-bildande bakterier har föreslagits av Strama och tidskriften CMI. Bilden: E coli.