Forskargruppen Hopper och medarbetare från Sheffield publicerade 2007 en artikel i BMJ om sensitivitet, specificitet och prediktivt värde av celiakiserologi hos patienter som remitterats för gastroskopi [1; se även Läkartidningen. 2007; 104:2663]. Deras prospektiva uppföljning av 2000 gastroskoperade patienter visade att 1) moderna celiakiserologiska test förvisso identifierar en stor majoritet av patienter med celiaki, men att 2) en av elva (9 procent) patienter med celiaki är antikroppsnegativ och att 3) bara 29 procent av dem med positivitet för transglutaminasantikroppar (TTGA) verkligen har villusatrofi i tunntarmen [1]. Forskarnas slutsats blev att alla med positiv celiakiserologi ska biopseras före celiakidiagnos och att man även bör biopsera patienter med negativ celiakiserologi om misstanke ändå föreligger.

Nu har samma grupp gått vidare och utvärderat nyttan av att använda både TTGA- och endomysieantikroppstest (EMA) samt värdet av celiakiserologi för att värdera utläkningen av tunntarmen hos patienter med glutenfri kost [2]. Ett stort problem med TTGA-testet var den höga förekomsten av falskt positiva värden bland de 2000 patienterna (från en oselekterad gastroenterologimottagning) [1]. Falskt positiva värden leder till låga prediktiva värden (i Hoppers fall till att bara 29 procent av dem med positivt TTGA-test verkligen hade villusatrofi och celiaki).
För att minska andelen falskt positiva prov analyserade forskarna EMA hos alla med positivt TTGA-test. Härigenom minskade antalet falskt positiva värden. 72 procent av patienterna med positivitet får både TTGA och EMA hade villusatrofi (fortfarande hade dock 28 procent inte villusatrofi). Positivitet för både TTGA och EMA minskade samtidigt sensitiviteten (känsligheten); med detta tillvägagångssätt identifierades nu 86 procent av alla med celiaki, i stället för som tidigare 91 procent. Författarnas slutsats blev därför att man vid misstanke om celiaki bör tunntarmsbiopsera patienten även om antikroppstesten är negativa.

Artikelns andra del rör 48 celiakipatienter som behandlats med glutenfri kost i mer än ett år. Alla kontrollskoperades och testades med celiakiserologi. 16/48 (33 procent) hade fortfarande ett år efter insatt glutenfri kost villusatrofi (»Marsh 3a–3c«). Sju av dessa 16 (44 procent) hade negativt TTGA-test. Författarna drar slutsatsen att normaliserad celiakiserologi bara i hälften av fallen motsvaras av en utläkt slemhinna. För att kontrollera ordinationsföljsamhet och utläkt slemhinna behövs en kontrollbiopsi.

Såväl svenska vuxengastroenterologer som svenska barnläkare biopserar nära nog alla patienter med misstänkt celiaki före diagnos (96 respektive 100 procent; siffror från webbenkäter vars resultat publicerats i Gastrokuriren 2008 och i Barnläkaren 2008). Man kan dock fråga sig om valet att biopsera har styrts av symtom eller av celiakiserologi. Hoppers forskning visar att stark misstanke om celiaki bör föranleda biopsi även i frånvaro av positivitet för TTGA/ EMA.
Samma webbenkät visade dock att relativt få vuxengastroenterologer och barnläkare kontrollbiopserar. Det gör att vi sannolikt underdiagnostiserar förekomsten av kronisk inflammation hos patienter med celiaki. Kronisk inflammation ökar risken för en rad åkommor inklusive hjärt–kärlsjukdom [3], frakturer [4] och cancer [5]. Det kan heller inte uteslutas att det är just individer med kvarstående inflammation och villusatrofi, trots glutenfri kost (och ibland normaliserade antikroppar), som drabbas av lymfom vid celiaki [6].
Hoppers artikel visar att vi inte kan förlita oss på sjunkande EMA/TTGA-nivåer som ett mått på utläkt slemhinna. Kanske är det dags att vända vågen, att gå mot fler kontrollbiopsier i stället för färre?



Foto: SBL/IBL
Man kan inte förlita sig på att sjunkande nivåer av EMA och TTGA är ett mått på utläkt slemhinna. Kontrollbiopsier behövs. Bilden: Tunntarmen vid celiaki, gula partiklar är migrerande inflammatoriska celler.