Studie visar på stor risk för förväxling

Olika moment i läkemedelshanteringen, från ordination till administrering, utgör en betydande del av patientsäkerhetsriskerna i slutenvården [1]. Läkemedel med likartade namn eller utseenden rapporteras spela en avgörande roll när det gäller avvikelser [2]. I Sverige är läkemedelsförväxlingar ett alltmer prioriterat patientsäkerhetsområde, bl a mot bakgrund av det så kallade Kalmar-fallet, då en dos Xylocard 20 mg/ml och 200 mg/ml förväxlades [3]. Efter en läkemedelsförväxling på Capio S:t Görans sjukhus har sjukhusets interna patientsäkerhetsarbete avseende läkemedelshantering intensifierats, t ex genom att man utformat gemensamma ordinationsmallar för kirurg-, medicin- och ortopedklinikerna i det elektroniska patientjournalsystemets läkemedelsmodul.
Eftersom de latenta riskerna vid läkemedelshantering i rutinsjukvård är otillräckligt kartlagda, särskilt med avseende på förväxlingsrisker [4], har vi i denna studie också undersökt vilka läkemedel som läkemedelsadministrerande sjuksköterskor anser att det finns en risk att förväxla, vilka konsekvenser en eventuell förväxling får samt graderat förväxlingsrisken när det gäller identifierade läkemedelspar.

Metod
Studien baseras på en deskriptiv design. Struktur för datainsamling och -analys framgår av Figur 1.
Det första steget i datainsamlingen baserades på en för studien speciellt konstruerad enkät, distribuerad till kliniskt verksamma sjuksköterskor på sjukhusets sju kliniker (akut-, anestesi-, fysiologiska, kirurg-, medicin-, ortoped- och smärtkliniken). Studien avgränsades till parenterala läkemedel i Fass.
Enkäten distribuerades via läkemedelsansvariga sjuksköterskor (dvs de 24 sjuksköterskor som har fått delegerat ansvar för respektive vårdenhets läkemedelsförråd) [5], till de 194 sjuksköterskor som tjänstgjorde på de 24 vårdenheterna en bestämd vecka (vecka 2, 2006). De tillfrågade utgjorde hälften av det totala antalet sjuksköterskor som tjänstgjorde på enheterna. Sjuksköterskorna ombads att ange vilka förväxlingsrisker de ansåg fanns när det gällde olika läkemedel med liknande namn och förpackning, samt olika dosberedningar av samma läkemedel med liknande förpackning. Därtill ombads de uppge om de själva någon gång gjort en läkemedels- eller dosförväxling och om de kände till någon sådan förväxling på sjukhuset. Förutom uppgift om vilken klinik sjuksköterskan tjänstgjorde på och hur många år han eller hon arbetat som sjuksköterska var enkäten anonym.
De läkemedelspar som rapporterats i enkäterna konsekvensbedömdes av en erfaren specialist i internmedicin utifrån en femgradig konsekvensskala, se Fakta. Konsekvensbedömningen omfattade effekten av hypotetisk förväxling av de båda läkemedlen, medan konsekvenser av utebliven effekt av det icke administrerade läkemedlet utelämnades. Det administrerade läkemedlet förmodades ha givits i normal dos för respektive preparat [6].
Till den slutgiltiga graderingen av förväxlingsrisk gjordes ett urval av läkemedelspar utifrån två inklusionskriterier:
1. De rapporterade läkemedelspar från enkät 1 som vid förväxling i någon riktning bedömdes kunna ge en betydande eller katastrofal konsekvens (konsekvensgrad 3–4).
2. Läkemedelspar med hög rapporteringsfrekvens (rapporterat av ≥5 procent av respondenterna).
De 35 utvalda läkemedelsparen fotograferades för en elektronisk enkät som skapades i programmet Query and report (Artesan). Två bakgrundsfrågor ställdes: kliniktillhörighet och antal år som respondenten tjänstgjort som sjuksköterska. De följande 35 frågorna innehöll två foton vardera av de 35 läkemedelsparen, som sjuksköterskorna med hjälp av en fyrgradig skala (mycket liten – liten – stor – mycket stor) fick bedöma risken att förväxla i dagligt rutinarbete, med beaktande av såväl namn- som förpackningslikhet. Ett exempel på läkemedelspar visas i Figur 2.
Enkäten skickades med e-post samtidigt till de 364 sjuksköterskor som var i tjänst i juni 2006. Påminnelser gavs genom att skriftlig information om enkäten sändes till samtliga avdelningar och via påminnelser från läkemedelsansvariga sjuksköterskor och chefsjuksköterskor vid ordinarie personalmöten. Enkäten besvarades via en länk till en sjukhusserver. Inga personuppgifter registrerades utöver respondenternas kliniktillhörighet och antal tjänsteår.
Ytterligare en enkät konstruerades och skickades till läkemedelsansvariga sjuksköterskor på de 24 vårdenheterna. Enkäten innehöll frågor om förvaring av parenterala läkemedel i enhetens läkemedelsförråd (sorteringsordningar och läkemedlens placering).
När det gäller forskningsetiska överväganden, så svarar studien mot Helsingforsdeklarationens krav, men har inte genomgått någon forskningsetisk prövning, då den varken omfattade patienter eller försökspersoner [7].

Resultat
Den första enkäten besvarades av 112 sjuksköterskor (58 procent), varav 22 var läkemedelsansvariga sjuksköterskor (20 procent). Sammanlagt angav sjuksköterskorna 234 förväxlingsrisker gällande 59 par läkemedel och 23 par dosberedningar. Av dessa 234 risker gällde 118 (50 procent) förpackningslika läkemedel, 72 (31 procent) namnlika läkemedel och 44 (19 procent) förpackningslika dosberedningar. Sex läkemedelspar och två par dosberedningar rapporterades av ≥5 procent av sjuksköterskorna.
De läkemedelsansvariga sjuksköterskorna exkluderades från frågan om de själva förväxlat läkemedel (för att garantera anonymitet). Av de resterande 90 sjuksköterskorna besvarade 86 (96 procent) frågan: 10 sjuksköterskor (11 procent) uppgav att de själva förväxlat läkemedel, 19 (21 procent) att de inte visste om de förväxlat läkemedel och 57 (63 procent) att de inte gjort någon läkemedelsförväxling.
Däremot kände 25 av sjuksköterskorna (28 procent) till någon läkemedelsförväxling som inträffat på sjukhuset, medan 54 (60 procent) inte gjorde det (internbortfall 11, motsvarande 12 procent).
Av de rapporterade läkemedelsparen utgjorde 25 par risker som vid en reell förväxling bedömdes få betydande (8 par) eller katastrofala (17 par) följder, som framgår av Tabell I. Därtill fanns 10 par dosberedningar som bedömdes kunna medföra betydande (4 beredningar) eller katastrofala (6 beredningar) följder vid reell förväxling (Tabell II).
Av de 364 sjuksköterskor som var i tjänst under datainsamlingsperioden svarade 195 (54 procent) på riskbedömningsenkäten. Majoriteten av de svarande hade tjänstgjort >6 år som sjuksköterska: 94 (48 procent) hade >10 års klinisk erfarenhet, 32 (16 procent) hade 6–10 års erfarenhet. 40 sjuksköterskor (21 procent) hade 3–5 års erfarenhet och 29 (15 procent) hade tjänstgjort ≤2 år.

Stora risker för förväxling
Risken att förväxla de tio förstnämnda läkemedelsparen som presenteras i Tabell III bedömdes av majoriteten av sjuksköterskorna (98 eller fler, ≥50 procent) vara stor eller mycket stor. Vad gäller de övriga 25 läkemedelsparen bedömde 2–50 procent av sjuksköterskorna att förväxlingsrisken var stor eller mycket stor. Mer än hälften av sjuksköterskorna skattade att det fanns en stor risk att förväxla Aethoxysklerol 5 mg/ml, 2 ml med Aethoxysklerol 30 mg/ml, 2 ml (Kreussler Pharma/Inverdia), liksom att förväxla Fragmin 2500 E (12500 E/ml, 0,2 ml) med Fragmin 18000 E (25000 E/ml, 0,72 ml; Aventis Pharma). En reell förväxling bedömdes kunna orsaka konsekvenser av grad 3. På samma sätt skulle en reell förväxling av Metakolinklorid 4 mg/ml, 10 ml och Metakolinklorid 32 mg/ml, 10 ml (Apoteket) kunna medföra konsekvenser av grad 4.
Förväxlingsrisken vid namnlikhet där läkemedelsnamnen har samma prefix och samma ändelse (som i fallet Cefotaxim 2g och Ceftazidim 2 g, båda Sandoz) bedömde 87 procent av sjuksköterskorna som stor eller mycket stor. Läkemedelspar med enbart samma prefix, som i Corotrop 0,1 mg/ml, 10 ml och Cordarone 50 mg/ml, 3 ml (båda Sanofi Synthelabo), rapporterade majoriteten också att det var stor eller mycket stor risk att förväxla.
Det sistnämnda läkemedelsparet kan vid en faktisk förväxling få katastrofala konsekvenser (grad 4). I gruppen läkemedelspar med samma ändelse (-in) bedömde flertalet sjuksköterskor att det fanns en stor eller mycket stor risk att förväxla Adrenalin 0,1 mg/ml, 10 ml och Fenylefrin 0,1 mg/ml, 10 ml, vilket i en klinisk situation också skulle kunna få katastrofala konsekvenser.
Flertalet sjuksköterskor angav stor/mycket stor förväxlingsrisk för tre läkemedelspar med samma namn men med tillägg av ytterligare en namndel: Addex-Kalium 10 ml – Addex-Kaliumklorid 10 ml (båda Fresenius Kabi), vilket vid en reell förväxling skulle ge konsekvensgrad 0, Marcain spinal 5 mg/ml, 4 ml – Marcain spinal tung 5 mg/ml, 4 ml (AstraZeneca) samt Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml, 20 ml – Natriumklorid 9 mg/ml, 20 ml (båda Fresenius Kabi), vilket vid en reell förväxling leder till möjlig konsekvensgrad 2.
I gruppen »läkemedelspar med olika läkemedel från samma företag« uppskattade majoriteten av sjuksköterskorna att det fanns en stor eller mycket stor förväxlingsrisk när det gällde fem läkemedelspar: Addex-Kalium 10 ml – Addex-Kaliumklorid 10 ml, Cefotaxim 2 g – Ceftazidim 2 g, Adrenalin 0,1 mg/ml, 10 ml – Fenylefrinhydroklorid 0,1 mg/ml, 10 ml, Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml, 20 ml – Natriumklorid 9 mg/ml, 20 ml samt Corotrop 0,1 mg/ml, 10 ml – Cordarone 50 mg/ml, 3 ml, samtliga med liknande förpackningar. De möjliga konsekvenserna vid en reell förväxling varierar i denna grupp: Addex-Natriumklorid istället för Natriumklorid ger måttliga konsekvenser i form av tex fysiologisk funktionsnedsättning och förlängd vårdtid för patienten, medan en reell förväxling av Adrenalin och Fenylefrinhydroklorid samt av Corotrop och Cordarone får katastrofala konsekvenser.
Av 24 tillfrågade vårdenheter svarade 21 (88 procent). I de flesta läkemedelsrummen (13 rum, 62 procent) förvarades läkemedel för parenteralt bruk skilda från läkemedel för annat bruk (peroralt, rektalt m fl). I övriga 8 läkemedelsrum (38 procent) förvarades läkemedel för parenteralt bruk i samma sortering som läkemedel för annat bruk. Därtill förvarade 15 enheter (71 procent) parenterala läkemedel i flera separata sorteringar: injektioner i separat sortering, läkemedel i kylskåp skilda från rumstempererade läkemedel, infusioner i separat sortering, antibiotika i separat sortering, namn- och förpackningslika läkemedel för parenteralt bruk i separata sorteringar eller sorterade på andra grunder. Som orsak till »andra grunder« uppgavs tidigare förväxling.
Vad gällde ordningen använde de flesta vårdenheterna (19 av 21, cirka 91 procent) alfabetisk ordning, medan två enheter (10 procent) ordnade läkemedlen efter företagsnamn respektive användningsområde. Förvaringen av de tio högst riskbedömda läkemedelsparen presenteras i riskordning i Tabell IV.

Diskussion och slutsatser
Studien indikerar att det finns avsevärda risker för läkemedelsförväxling i den slutna somatiska vården. Detta skulle vid en reell förväxling kunna få såväl mindre allvarliga som katastrofala konsekvenser. Namnlika och förpackningslika läkemedel, samt förpackningslika dosberedningar av samma läkemedel, hade alla betydelse för uppskattad förväxlingsrisk.
Förväxlingar på grund av namnlikhet kan i vissa fall relateras till okunskap om minst det ena läkemedlet. Om sjuksköterskan exempelvis inte vet att tillägget Addex- betyder att Addex-Natriumklorid är en tillsats till infusionsvätskor, kan hon eller han använda det för att spola en perifer venkateter, vilket medför risk för smärta och tromboflebit hos patienten.
Gruppen med denna typ av namnlikhet fick ett starkt genomslag avseende förväxlingsrisk i studien. Risken kan minskas genom ökad kunskap, förslagsvis regelbunden internutbildning [8], även om man bör beakta att andra mekanismer, som lässvårigheter, kan bidra till den förhöjda risken för förväxling [9]. Därtill torde det kodsystem, som i dag säkrar plockning av rätt läkemedelsförpackning till kund [10], kunna utvecklas för kontroll vid läkemedelsadministrering inom rutinsjukvården, och därmed bidra till minskade förväxlingsrisker på grund av namnlikhet.

Stor namnlikhet problematiskt
Läkemedelspar med samma prefix och ändelse har visat sig problematiska ur förväxlingssynpunkt på grund av stor namnlikhet [11]. Endast ett läkemedelspar i denna studie representerade denna grupp, dock med mycket stor förväxlingsrisk. Generiskt närbesläktade läkemedel ges vanligen samma ändelse (som tex -artan för A2-antagonister och -olol för betablockerare), men en förväxling får i de flesta fall liten konsekvens för patienten. Våra resultat tyder på att generiska namn trots viss namnlikhet i form av samma ändelse är att föredra, förutsatt att de inte också bär samma prefix. Det faktum att förväxling av generika får små konsekvenser för patienten gör också att generisk sortering torde vara att föredra framför alfabetisk vid förvaring. Läkemedelspar med enbart samma prefix är emellertid sällan generika, varför denna typ av namnlikhet får allvarligare konsekvenser vid förväxling, vilket bör beaktas vid sortering.
Läkemedelspar med olika läkemedel från samma företag riskbedömdes något högre än genomsnittet. Det är vanligt att läkemedel från samma företag förpackas i likartade förpackningar och att samma grafiska kännetecken används för flera, sinsemellan olika läkemedel. Vid en förväxling på grund av förpackningslikhet där läkemedlen är mycket olika, blir konsekvenserna stora för patienten. Det är med andra ord olämpligt ur förväxlingspreventiv synpunkt för företagen att använda likartad förpackning och grafisk formgivning – särskilt om det även föreligger namnlikhet [12].

Fick starkt genomslag
Dosberedningar av samma läkemedel är komplicerade då de är namnlika per definition. När de dessutom har liknande förpackning, vilket är vanligt, är risken för förväxling betydligt större än medelrisken. Benämningen på dosberedningar varierar dock: exempelvis är tiopotenser som 20 mg mot 200 mg mer lika än en åttafaldig multipel som 4 mg mot 32 mg. Förutom det faktum att tillverkare ska poängtera olika styrkor med olika färgkod [11], kan vårdenheterna själva till viss del motverka förväxlingsrisken genom att minimera antalet koncentrationer till dem som faktiskt behövs för att tillgodose patientbehoven [13].
Läkemedelspar med initial rapporteringsfrekvens ≥5 procent fick ett starkt genomslag i den avslutande graderingen av förväxlingsrisk. Vi har visserligen studerat bedömning av förväxlingsrisk snarare än faktisk förväxlingsrisk, men bedömde att sjuksköterskorna genom sin kliniska erfarenhet kunde översätta enkätens fotounderlag till en möjlig klinisk situation. Det är inte känt hur riskbedömningen korrelerar med en reell förväxlingsrisk – men inte heller hur vanligt det är med läkemedelsförväxlingar i svensk sjukvård. Sannolikt finns det ett betydande mörkertal. En stor del av de förväxlingar som får ringa konsekvenser rapporteras sällan, att döma av såväl sjukhusets interna avvikelsenoteringar som vad företrädare för andra sjukhus beskrivit. Den troliga underrapporteringen av förväxlingar med små medicinska konsekvenser motverkas genom ett systematiskt och ihärdigt arbete med lokal avvikelserapportering och -hantering [14]. Därtill skulle en utveckling av Socialstyrelsens riskdatabas till att bli sökbar på »läkemedelsförväxlingar« ge möjlighet att systematisera rapporterade fall.
I studien uppnåddes vi en svarsfrekvens om 58 respektive 54 procent, vilket betraktas som rimligt i enkätstudier [15]. Gensvaret räknat i antalet angivelser av latent förväxlingsrisk kan betraktas som stort (234). Att den elektroniska enkäten hade en något lägre svarsfrekvens kan bero på att e-post inte är en tillräckligt upparbetad informationskanal. Bortfallet var dock inte systematiskt.
Vår studie visar att det är värdefullt att fler än de som angav förväxlingsriskerna fick ta ställning till en möjlig förväxlingsrisk vid beredning av läkemedel, då detta gav ytterligare kunskap om upplevd förväxlingsrisk och vilka faktorer som bidrar till detta.
Även om studien inte omfattade faktiska läkemedelsförväxlingar fick vi en indikation på förekomsten, då 11 procent av sjuksköterskorna rapporterade att de förväxlat läkemedel och 21 procent inte visste om de förväxlat läkemedel. Detta visar att förväxlingar förekommer och utgör en faktisk patientsäkerhetsrisk i vården. Våren 2007, då studien sammanställdes, publicerades en fallstudie där Heparin förväxlats med insulin, vilket medfört att en patient drabbats av irreversibel hjärnskada [16]. I föreliggande studie rapporterade knappt 4 procent en risk att förväxla Heparin och Actrapid, och knappt 20 procent av sjuksköterskorna bedömde förväxlingsrisken som stor eller mycket stor.
Med tanke på hur många läkemedelspar som bedömdes ha större förväxlingsrisk, liksom de allvarliga konsekvenser som reella förväxlingar skulle få, så finns det anledning att alltmer uppmärksamma och motverka risken att förväxla läkemedel i vården – innan det inträffar fler förväxlingar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Denna studie har genomförts med projektbidrag från Läksak Stockholm och bistånd från läkemedelsansvariga sjuksköterskor, överläkare Inger Gretzer Qvick (numera chefläkare) och dåvarande chefläkare Gunnar Johansson, på Capio S:t Görans sjukhus.

Figur 1. Studiens uppläggning

Figur 2. Exempel på bilder för riskbedömning av utvalda läkemedelspar i enkät 2.