Behandling av depression med ljusterapi

SBU utvärderade effekten av ljusterapi i samband med rapporten om depressionsbehandling [1]. Slutsatsen, att ljusterapi inte har en säkerställd effekt som överstiger effekten av placebo, grundades på studier som publicerats före sommaren 2003. Sedan dess har flera nya originalstudier tillkommit, vilket motiverade en ny utvärdering [2].
Årstidsbunden depression (SAD, seasonal affective disorder) beskrevs första gången av Rosenthal och medarbetare i mitten av 1980-talet [3]. I epidemiologiska studier varierar förekomsten av SAD mellan 1 och 10 procent, och tillståndet förefaller vara vanligare i Nordamerika [4].
Rosenthal observerade att vitt ljus verkade ha en antidepressiv effekt, och en hypotes var att eftersom SAD (ursprungligen) förknippades med den mörka delen av året så borde exponering för ljus kunna lindra symtomen. Därefter har man prövat effekten av ljus med olika våglängd, olika exponeringstid och givet vid olika tidpunkter på dygnet i ett stort antal studier. Samtliga studier har använt sk ljusboxar, vanligen utformade som bordsarmatur. Ljusbehandling har också prövats vid andra tillstånd, framför allt på egentlig depression som inte klassificerats som årstidsbunden.
Syftet med projektet var att besvara bla följande frågor:
Är ljusterapi effektivt vid behandling av årstidsbunden depression jämfört med placebo?
Är ljusterapi, antingen enbart eller i kombination med antidepressiva läkemedel, effektivt vid icke-årstidsbunden depression?

Material och metoder
Rapporten grundas på en systematisk genomgång av litteratur som publicerats mellan 1984 och november 2006.
Granskningen omfattade randomiserade, kontrollerade studier med minst tio vuxna deltagare i varje behandlingsgrupp. Ljuskällan skulle vara starkt vitt ljus (»bright light«). Studier som använde ljus som tillägg till sk vakenterapi exkluderades, eftersom den behandlingen inte ges rutinmässigt i Sverige. Utfallsmåttet skulle vara poäng på skattningsskalorna HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) eller SIGH-SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale – Seasonal Affective Disorder Version). Behandlingseffektens storlek skulle helst bedömas med hjälp av metaanalyser.
Kvaliteten på de studier som uppfyllde inklusionskriterierna bedömdes med hjälp av ett granskningsprotokoll. Det vetenskapliga underlaget baserades på studier med högt och medelhögt bevisvärde. Styrkan på underlaget uttrycktes med hjälp av en tregradig evidensskala (Fakta 1).

Resultat
Inledningsvis granskade vi två systematiska översikter: dels metaanalysen av Golden och medarbetare av ljusterapi för såväl SAD som egentliga depressioner utan årstidsvariation [5], dels metaanalysen av Tuunainen och medarbetare av ljusterapi för egentlig depression utan årstidsvariation [6]. Båda översikterna hade dock så stora metodologiska brister att de inte kunde användas i det fortsatta arbetet.
Sökningen i databaser och referenslistor genererade 47 randomiserade, kontrollerade studier. Av dem uppfyllde 13 (i 14 publikationer) våra inklusionskriterier. Två studier med lågt bevisvärde ingick inte underlaget för slutsatser.
Sex studier om ljusbehandling vid SAD fick medelhögt bevisvärde [7-12]. Effekten av behandlingen visade sig vara svår att bedöma, eftersom resultaten varierade beroende på vilket utfallsmått vi tittade på.
Ljusterapi var likvärdigt med placebo om resultatet mättes som andel »responders« (definierat som minst halvering av depressionspoängen). Mätt som andel patienter som gick i remission (halvering av poängen i kombination med en fördefinierad högsta poäng när behandlingen avslutats, vanligen SIGH-SAD 8) sågs inga entydiga resultat.
SBU gjorde en egen metaanalys av de sex studierna. Den visade en liten men signifikant fördel för ljusterapi (effektstorlek SMD 0,4) jämfört med placebo två och tre veckor efter behandlingsstart, mätt som skillnad i depressionspoäng . Därefter försvann skillnaden.
Fem studier i sex publikationer, samtliga med medelhögt bevisvärde, undersökte värdet av ljusterapi vid depression utan årstidsvariation [13-18]. Ljusterapin användes antingen som enda terapi eller som tillägg till antidepressiva läkemedel. Studierna var så heterogena med avseende på typ av depression och population att en metaanalys inte var meningsfull. De gav dessutom motstridiga resultat. Därför gick det inte att dra några slutsatser om effekten vid icke-årstidsbunden depression.

Diskussion
Det har tillkommit en rad nya, välgjorda studier som inte ingick i SBUs tidigare granskning av ljusterapi. Trots det kan vi fortfarande inte avgöra om ljusterapi har någon effekt på vare sig årstidsbunden depression eller egentlig depression utan årstidsvariation. Effekten vid årstidsbunden depression är i bästa fall liten och övergående. Men samtliga studier använde en punktbelysning (»bordslampa«) som ljuskälla och patienten skötte sin behandling hemma. Sådana lampor säljs till privatpersoner och kan också hyras från några kliniker.
Merparten av den ljusterapi som erbjuds av psykiatrin i Sverige bygger på en annan princip. Den går till så att patienterna behandlas i grupp i ett rum där ljuset flödar åt alla håll från ett antal lysrör placerade utmed väggarna i takhöjd. Behandlingsformen är inte utvärderad i kontrollerade studier, och SBU bedömde att det inte går att extrapolera resultaten från studier med lampor för hemmabruk till att gälla även behandling i ljusterapirum. Med tanke på att ljusterapi tillhandahålls vid många psykiatriska kliniker är det viktigt att metoden snarast utvärderas i randomiserade, kontrollerade studier. Till dess får ljusterapi fortfarande anses som en experimentell behandling.
Den fullständiga rapporten finns tillgänglig på http://www.sbu.se
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Björn Mårtensson: arvoderade uppdrag vid H Lundbeck AB, Sanofi-Aventis AB och Bristol-Myers Squibb AB. Lisa Ekselius: arvoderade uppdrag vid Bristol-Myers Squibb AB, Eli Lilly AB, H Lundbeck AB, Svenska Lundbeckstiftelsen och Pfizer AB.