Utköp av paracetamol på recept och rekvisition i riket har ökat med ca 20 procent inom loppet av tre år. Ökningstakten ligger stabilt på ca 9 procent per år (Figur 1).
Genomsnittssvensken, ung som gammal, köper för närvarande ut på recept eller receptfritt 0,042 DDD per dag. (En DDD motsvarar tre gram paracetamol per dygn.) De som är 75 år och äldre köper på recept och receptfritt i genomsnitt en halvgrams-tablett per dag, med stor spridning mellan länen.
Under 2007 har genomsnittligt till varje disponibel sjukhussäng rekvirerats 0,67 DDD av paracetamol per dag i riket. Annorlunda uttryckt har varje sjukhuspatient fått sig tilldelat två gram paracetamol per dygn oavsett ålder och orsak till sjukhusvistelse, med stor variation mellan landstingen (Figur 2).
Paracetamol är ett väldokumenterat läkemedel för behandling av feber och kortvarig smärta, men för behandling av långvarig smärta är dokumentationen bristfällig. SBU [1] ger efter genomgång följande sammanfattning om paracetamol: »Smärta vid lätt till måttlig artros lindras något av paracetamol [2].« (Studiernas sammanvägda effekt anges till 0,21, där 0,20 = obetydlig effekt och 0,50–0,80 = liten effekt, evidensstyrka 1).
Med andra ord: Effekten av paracetamol vid långvarig behandling av smärta är signifikant men kliniskt irrelevant. SBU skriver vidare: »Paracetamol i kombination med svag opioid/tramadol är mer effektivt än enbart paracetamol (Evidensstyrka 1).«

År 2004 kom Bandolier till samma resultat efter en systematisk genomgång av behandling vid artros [2]. Endast tre rapporter bedömdes ha tillräcklig kvalitet beträffande antal patienter, givna doser, behandlingslängder och studieupplägg för att kunna användas. Resultat: »No simple pooling of results is possible for efficacy in the three reports (2,000 patients) comparing paracetamol 4,000 mg daily with placebo over 6–12 weeks. One report had four trials, and only one of those four trials showed any hint of difference between paracetamol and placebo.
The largest and best trial used a series of cut points, none of which showed a dif-ference. It did suggest that there might be a benefit of paracetamol over placebo in a subgroup of patients who had no sudden increase in pain, and without night pain, but this was a small proportion of the whole. There were no differences in discontinuations overall or because of lack of efficacy, or in adverse events.«

År 1986 lanserade WHO den sk smärttrappan för behandling av cancerrelaterad smärta. I sin praktiska utformning innebär trappan en grundbehandling med paracetamol eller annat perifert verkande läkemedel, och där allt starkare centralt verkande läkemedel successivt läggs till. Behandlingstrappan har sedan i klinisk vardag kommit att generaliseras till behandling av alla former av icke-malign smärta.
I en jämförande studie fann man inte någon tilläggseffekt av paracetamol jämfört med placebo som tillägg till morfin [3].
Brist på god dokumentation av effekt vid långtidsbehandling med paracetamol är ett problem även av det skälet att substansen i hög grad utgjort referenssubstans vid ett antal studier av andra läkemedel som tex NSAID och glukos-amin.

Hur ser då användningen av paracetamol för långtidsbehandling ut? I Jönköpings län har vi analyserat hur paracetamol förskrivs i ApoDos uppdelat på dosdispensering, stående och vid behov. Det senaste året har 87 procent av den mängd paracetamol (DDD) som personer med ApoDos använder förskrivits för kontinuerlig behandling. Denna andel är stabil över tiden.
Vilken nytta har patienterna av att använda paracetamol kontinuerligt i verkliga livet, och vad händer vid utsättning? Jag hade förmånen att under några månader få arbeta i Vetlanda i ett av SKLs genombrottsprojekt, SÄLMA-projektet [4].
Dess målsättning var att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen till alla inom kommunens särskilda boenden. Projektet i Vetlanda omfattade 118 av kommunens sammanlagt cirka 400 personer i särskilt boende. Av dessa 118 fick mer än 90 procent sina mediciner via ApoDos.
Under tiden juli till och med december genomförde vi läkemedelsgenomgångar, och samtliga följdes vad avsåg olika symtom på värk/smärta. Konsekvent ändrades ordinationen för paracetamol till att ges vid behov (Figur 3).
Trots en avsevärd reduktion i givna doser noterades inte att berörda upplevde direkta eller indirekta tecken på ökad smärta. I ett enda fall återinsattes paracetamol som stående behandling på grund av upplevd försämring. Projektet avslutades i december 2007.

Sammanfattning:
Förskrivning av paracetamol som smärtlindrande läkemedel under mer än 6–12 veckor har svagt vetenskapligt stöd.
Det saknas stöd för att paracetamol ger tilläggseffekt till narkotikaklassade opi-oider II–III vid behandling av smärta.
Receptförskrivning av paracetamol som stående behandling synes ske slentrianmässigt.
Användningen av paracetamol på sjukhus synes ske i en omfattning som torde föranleda noggrann kartläggning av när och hur ordinationer initieras samt hur effekten utvärderas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Utköp av paracetamol i riket.



Figur 2. Rekvirerat av N02BE – anilider per landsting, 2007.



Figur 3. Andel DDD i stående ordination av totalt antal DDD ordinerat i Apodos.