Övertygade distriktsläkare har fel

Distriktsläkarna Jan Håkansson, Anders Hernborg och Peter Olsson menar i sin kommenter att
1. jäv föreligger eftersom båda författarna har otillbörliga anknytningar till berörda läkemedelsbolag,
2. vi har tolkat resultaten från kliniska studier felaktigt,
3. vi går läkemedelsindustrins ärenden,
4. vi har påverkat Läkartidningens omslagssida och bidragit till produktlansering.

Vi önskar härmed replikera på detta och vill även avsluta med att ställa en fråga till de tre distriktsläkarna.

1. Jäv föreligger inte eftersom vi inte har någon annan anknytning till läkemedelsbolagen än vad som anges i slutet av artikeln. En av författarna (EK) deltar i »advisory boards« (medicinsk rådgivning) för Pfizer och Lilly och har ett forskningssamarbete med Pierre Fabre. Försteförfattaren (RN) har inte och har heller inte haft något samarbete med något av de berörda läkemedelsbolagen (Lilly, Pfizer, etc). Vi har inte någon personlig ekonomisk vinning i att driva på läkemedelsförbrukningen för denna patientgrupp.

2. Distriktsläkarna har helt rätt i sitt påpekande av det problematiska med studier där responders för en systersubstans till studiepreparatet, (dvs i detta fall patienter med positiv respons för gabapentin) selekteras till en behandlingsstudie (dvs behandling med pregabalin [1]). Därför lyfte vi fram en referens som specifikt diskuterar det problematiska med just detta förfarande [2]. Samma problematik rör tyvärr även en långtidsuppföljning (6 månader) som visar positiv effekt av pregabalinbehandling vid fib-romyalgi [3]. Däremot bör det påpekas att två andra, nyligen publicerade studier inkluderat även fibromyalgipatienter som tidigare inte svarat positivt på gabapentinbehandling [4, 5]. Studierna visade att behandling med pregabalin i dosintervallet 300– 600 mg/dygn i 13 respektive 14 veckor reducerade smärtintensiteten och förbättrade sömnkvaliteten hos patienter med fibromyalgi.
Den studie som författarna kritiserar [1] är således inte den enda vetenskapliga undersökning som finns tillgänglig som stöd för en positiv effekt av pregabalin vid behandling av fibromyalgi. Att vara alltför kritisk och ha inställningen att dessa läkemedel är i princip verkningslösa för hela patientgruppen, och att det enbart är »industrin« som driver på i vinstintresse, anser vi är obalanserat och innebär inte att ställa sig på patientens sida.

Det vetenskapliga stödet för positiv effekt av dessa läkemedel är i dag förhållandevis stort och övertygande. Men risk för biverkningar finns alltid och måste förstås nogsamt följas. Vår egen erfarenhet av att använda dessa preparat på våra mottagningar sedan något/några år tillbaka stämmer relativt bra överens med de kliniska studiernas resultat. Ganska många patienter svarar på ett relativt bra och övertygande sätt med betydande och ihållande smärt-lindring; dock utgör biverkningar i form av somnolens och yrsel ofta ett problem i samband med högre doser.
Vi har arbetat med och sett många smärt- och fibromyalgipatienter sedan mer än 20 år tillbaka, och vi anser att dessa nya medicinska möjligheter som nu kommer ska ses som något positivt och som ett komplement som kan ha möjlighet att – givetvis tillsammans med andra åtgärder – förbättra tillvaron betydligt för denna utsatta patientgrupp.

3. De kritiska distriktsläkarna anser att vår artikel om fibromyalgi är »ohöljd produktlansering« trots att vi ägnat mindre än 20 procent av utrymmet åt att diskutera farmakologisk behandling, dvs vi lägger den stora tyngden på »icke-farmakologiska« mekanismer och åtgärder eftersom vi anser sådana vara de väsentligaste i behandlingen. Emellertid torde det samtidigt vara av stort intresse för många i läkarkåren att det idag dessutom faktiskt finns övertygande bevis för nya farmakologiska möjligheter för denna patientgrupp. Syftet med artikeln var således att ge en balanserad bild av modern fibromyalgibehandling där ny kunskap om smärtmekanismer och behandling medfört att det nu även finns farmakologiska möjligheter till terapi. Vi skulle framöver önska en bra, nationell diskussion om hur denna medicinska behandling lämpligast bör ske: Vilka preparat? Vilka doser? Vilka patienter? Hur länge ska behandlingen pågå? Hur utvärdera effekt? Hur regi-strera bieffekter?

Vårt intresse är inte att dessa läkemedel ska förskrivas i hög grad. Vårt och patienternas intresse är att de ska användas i rätt sammanhang, på rätt indikation, till rätt patienter och i rätt dosering. Som framgår av vår artikel ser vi läkemedelsbehandlingen som ett komplement till icke-farmakologisk behandling.
Eftersom tillgången på multiprofessionell teambaserad behandling av smärta är otillräcklig, och på vissa håll i landet närmast obefintlig, finns en uppenbar risk för att farmakologiska behandlingsalternativ kan komma att förskrivas alltför ensidigt. Detta vore mycket olyckligt. När indikationen fibromyalgi för dessa läkemedel väl blir godkänd i Sverige kommer troligen industrins marknadsföring bli stark gentemot allmänläkarna i landet med risk för ensidig och kanske alltför stor läkemedelsförskrivning om man inte samtidigt beaktar vikten av de icke-farmakologiska behandlingsalternativen. Det vill vi förhindra, inte minst med vår Läkartidnings-artikel om fibromyalgi och i den efterföljande diskussionen.

4. Omslagssidan på Läkartidningen bestäms av Läkartidningens redaktion och inte av någon artikelförfattare. Dock känner vi oss förstås hedrade av att man valde att illustrera just vår artikel bland alla bra och intressanta artiklar i det numret. Men vi menar att det är helt fel att påstå att vi på något sätt skulle ha någon form av påverkan på detta och bidra till en marknadsföring som »… hade passat bättre i läkemedelsbolagens annonskampanjer än på Läkartidningens omslag«. Läkartidningens redaktion får givetvis gärna kommentera detta och förklara varför man valde just vår artikel till omslaget.

Sammanfattningsvis menar vi att distriktsläkarna Jan Håkansson, Anders Hernborg och Peter Olsson har fel på sina samtliga angreppspunkter mot oss och vår artikel om fibromyalgi. Vi önskar avsluta med att ställa en fråga till dem. Vi kan ju nämligen inte blunda för de fakta som idag finns och för det vetenskapliga underlag som framkommit under senare år, vilket innebär att många patienter med fibromyalgi idag faktiskt kan få hjälp mot sina smärtor på ett sätt som vi tidigare inte kände till. Vem ska avgöra om sådan behandling ska prövas eller ej (och hur den i så fall ska prövas och följas upp) när fru Svensson med fibromyalgi sedan åtta år tillbaka söker hjälp då hon det senaste året fått mer smärtor och betydligt sämre livskvalitet med följd att hon tvingats till 75 procents sjukskrivning från att tidigare ha varit arbetsoförmögen endast 25 procent? Är det då etiskt försvarbart att undanhålla fru Svensson och våra andra fibromyalgipatienter möjligheten att få pröva sådan behandling?