En 18-årig kvinna besökte distriktsläkaren på vårdcentralen den 6 december 2007. Hon besvärades av täta urinträngningar både dag- och nattetid, var törstigare än vanligt och gick ned i vikt. Det framkom också att hennes mor är insulinbehandlad diabetiker. Distriktsläkaren misstänkte diabetes och beslutade om provtagning. Provsvaren visade kraftigt förhöjt fasteplasmaglukosvärde och HbAlc-värde, samt hög halt av ketoner i urinen.
Patienten fick information om provsvaren per telefon den 18 december, tillsammans med beskedet att diabetssköterskan skulle höra av sig för att boka en tid. När sköterskan inte ringde och tillståndet fortsatte att försämras, uppsökte patienten den 22 december akutmottagningen på ett sjukhus. Efter en snabb provtagning lades hon in direkt och behandling med insulin inleddes.
Personalen på sjukhuset tyckte att distriktsläkaren skött fallet mycket försumligt, och patienten anmälde honom till Ansvarsnämnden.
Distriktsläkaren, som är specialist i allmänmedicin, förnekar i sitt yttrande att han handlat fel. Han hänvisar också till situationen på vårdcentralen med obemannade läkartjänster och ökande belastning.
Ansvarsnämnden konstaterar, att distriktsläkarens inledande bedömning och beslut om provtagning var riktiga. Men när provsvaren visade uttalat patologiska värden, och dessutom hög halt av ketoner i urinen, borde han ha misstänkt en akut debuterande, insulinkrävande typ 1-diabetes. Patienten borde då ha remitterats akut till sjukhus.
Genom felbedömningen utsattes patienten för allvarlig risk att skadas: som tecken på grav insulinbrist var hon på väg att utveckla en potentiellt livshotande ketoacidos. Distriktsläkaren får en varning.
