En 69-årig kvinna lider sedan många år av schizofreni men hade klarat sig bra med hjälp av regelbunden medicinering. Under vintern 2007 återinsjuknade hon sedan hon avbrutit medicineringen. Hon slutade även ta medicin mot sin hypertoni. Den 21 december skrevs hon in på en psykiatrisk klinik; hon var då psykotisk och hade kraftigt förhöjt blodtryck.
Under vårdtiden beslöts att patienten skulle få sitt neuroleptikum – perfenazin – i depåinjektioner, eftersom man var tveksam om behandlingsföljsamheten. Blodtrycksmedicinen amlodipin återinsattes också, dock i dubbelt så hög dos som tidigare.

I samband med utskrivningen den 16 januari 2008 meddelades att patienten skulle få sina depåinjektioner på vårdcentralen i hemorten och följas upp av närmaste psykiatriska öppenvårdsmottagning. När hon en vecka senare kom till sin husläkare på vårdcentralen, hade denne dock inte fått någon information från kliniken om den ordinerade neuroleptikabehandlingen eller när tidigare injektioner givits. Eftersom patienten hade med sig recept gav han ändå en injektion, som enligt patientens anhöriga medförde besvärande biverkningar.
Vid nästa besök, en månad efter utskrivningen, hade husläkaren fortfarande inte fått någon information från den psykiatriska kliniken. En vecka senare blev patienten kallad till närmaste psykiatriska öppenvårdsmottagning och fick där träffa en psykiater som ändrade medicineringen till aripiprazol. Efter medicinbytet mår patienten bättre och kan leva sin vardag utan större begränsningar.
Patienten, med sin make som ombud, anmälde överläkaren på den psykiatriska kliniken för Ansvarsnämnden. Genom att inte skicka remiss till vårdcentralen eller öppenvårdspsykiatrin orsakade överläkaren, enligt anmälan, fyra veckors lidande för patienten och hennes närmaste. Dessutom var den dos av blodtrycksmedicinen amlodipin som överläkaren ordinerat dubbelt så hög som den maximala doseringen enligt Fass – något som patientens make upptäckte efter en tid och fick korrigerat efter samtal med vårdcentralen.

Överläkaren, som är specialist i psykiatri, bestrider i sitt yttrande att han handlat felaktigt. Han säger sig ha delegerat vårdplaneringen inför utskrivningen till en sjuksköterska och en kontaktperson på avdelningen. Det har också gjorts en så kallad Meddix-anmälan om vårdplaneringen, uppger han.
Ansvarsnämnden konstaterar dock att överläkaren inte försäkrade sig om att vårdcentralen fick uppgifter om aktuell ordination av antipsykosmedicinen perfenazin – trots att det var vårdcentralen som skulle ansvara för injektionsbehandlingen. Nämnden konstaterar också att doseringen i överläkarens recept på blodtrycksmedicinen amlodipin överstiger vad som maximalt får ordineras.
På dessa två punkter förtjänar överläkaren ansvarsgrundande kritik, och nämnden tilldelar honom en varning.