En fyraårig flicka insjuknade i oktober förra året med bland annat buksmärtor. Vid undersökning med lungröntgen och datortomografi på hemortens sjukhus såg man en defekt i mellangärdet där tunntarmar trängt upp i bröstkorgen. Det fanns också vätska i vänster lungsäck.
Flickan överfördes akut till barnkirurgisk klinik på ett universitetssjukhus, där hon undersöktes av överläkare A som var bakjour. Före undersökningen hade överläkaren tillsammans med en röntgenläkare studerat röntgenbilderna, men såg inte diafragmabråcket utan bedömde att vätska i lungsäcken var det primära problemet. Överläkaren ordnade därför förflyttning av flickan till barnmedicinsk klinik för bland annat urtappning av vätskan.
Vid röntgenronden morgonen därpå var överläkare A ledig. En annan överläkare i barnkirurgi, B, trodde att det kunde röra sig om diafragmabråck och föreslog kompletterande röntgenundersökning, men den gjordes aldrig. Flickan blev sämre och avled samma kväll. Obduktionen visade inklämd tarm uppe i bröstkorgen.

Flickans föräldrar anmälde de båda överläkarna samt en underläkare C vid samma klinik till Ansvarsnämnden. Trots att deras dotter kom från hemortssjukhuset med misstänkt diafragmabråck, som är en livshotande diagnos, gjorde överläkare A inga kompletterande undersökningar för att säkerställa diagnosen, skriver de. Överlämnandet till barnmedicin skedde muntligt, utan journalanteckningar, vilket bidrog till att diagnosen tappades bort.
Överläkare B anmäls för att han inte såg till att den undersökning han föreslagit verkligen utfördes, och underläkare C för att han när flickan blev sämre ordinerade lavemang utan att undersöka henne.

De anmälda läkarna beklagar det inträffade men förnekar att de handlat fel. Överläkare A anför bland annat att hon inte såg några tecken på klassiskt diafragmabråck, medan däremot vätskan i lungsäcken försvårade flickans andning och krävde akuta åtgärder. Överläkare B säger att undersökningen inte var hans ansvar eftersom patienten inte var inskriven på hans avdelning.
Ansvarsnämnden inhämtade ett sakkunnigutlåtande från en utomstående docent i barnkirurgi. Denne konstaterar att sjukhuset gjort en föredömlig händelseanalys av förloppet, som pekar på ett flertal brister i organisationen och i kommunikationen mellan de inblandade läkarna. Bland annat saknar journalen helt anteckningar skrivna av barnkirurger.

Experten riktar emellertid också stark kritik mot överläkare A. En barnkirurg som konfronteras med ett barn som har tarmar i bröstkorgen och som har avsevärda symtom borde inta en aktiv hållning och ta på sig vårdansvaret, skriver han. A borde därför ha behållit flickan inom sin enhet i stället för att remittera till barnmedicin. Även läkarna B och C kritiseras för passivitet.
Ansvarsnämnden instämmer i sakkunnigutlåtandet om brister i kommunikation mellan olika läkare, men anser inte att det fritar de inblandade från ett personligt ansvar. Överläkare A får en varning för att hon brustit i omsorg om patienten, genom att inte mer aktivt fullfölja undersökning och bedömning. Även läkarna B och C får kritik av Ansvarsnämnden, men deras fel bedöms inte som så allvarliga att de medför någon påföljd.